टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल (सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण)

सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति में टिबिअल इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए एक संशोधित सर्जिकल दृष्टिकोण है।हॉलक्स वाल्गस स्थिति में सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से टिबिया के इंट्रामेडुलरी नाखून का प्रदर्शन करने के कई फायदे हैं, लेकिन नुकसान भी हैं।कुछ सर्जन टिबिया के समीपस्थ 1/3 के अतिरिक्त-आर्टिकुलर फ्रैक्चर को छोड़कर सभी टिबियल फ्रैक्चर के इलाज के लिए एसपीएन का उपयोग करने के आदी हैं।

एसपीएन के लिए संकेत हैं:

1. टिबियल स्टेम के कम्यूटेड या खंडीय फ्रैक्चर।2;

2. डिस्टल टिबियल मेटाफिसिस के फ्रैक्चर;

3. कूल्हे या घुटने का फ्रैक्चर, लचीलेपन की पहले से मौजूद सीमा के साथ (उदाहरण के लिए, अपक्षयी कूल्हे का जोड़ या संलयन, घुटने का ऑस्टियोआर्थराइटिस) या घुटने या कूल्हे को मोड़ने में असमर्थता (उदाहरण के लिए, कूल्हे की पिछली अव्यवस्था, इप्सिलेटरल का फ्रैक्चर) फीमर);

4. इन्फ्रापेटेलर कण्डरा में त्वचा की चोट के साथ संयुक्त टिबियल फ्रैक्चर;

5. अत्यधिक लंबे टिबिया वाले रोगी में टिबियल फ्रैक्चर (टिबिया का समीपस्थ अंत अक्सर फ्लोरोस्कोपी के तहत कल्पना करना मुश्किल होता है जब टिबिया की लंबाई तिपाई की लंबाई से अधिक हो जाती है जिसके माध्यम से फ्लोरोस्कोपी गुजर सकती है)।

मध्य-टिबियल डायफिसिस और डिस्टल टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक का लाभ पुनर्स्थापन की सरलता और फ्लोरोस्कोपी की आसानी में निहित है।यह दृष्टिकोण टिबिया की पूरी लंबाई के उत्कृष्ट समर्थन और हेरफेर की आवश्यकता के बिना फ्रैक्चर की आसान धनु कमी की अनुमति देता है (आंकड़े 1, 2)।इससे इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक में सहायता के लिए एक प्रशिक्षित सहायक की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।

चित्र 1: इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के लिए इंट्रामेडुलरी नाखून तकनीक की विशिष्ट स्थिति: घुटना एक फ्लोरोस्कोपिक रूप से प्रवेश योग्य तिपाई पर एक लचीली स्थिति में है।हालाँकि, यह स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक के खराब संरेखण को बढ़ा सकती है और फ्रैक्चर को कम करने के लिए अतिरिक्त कटौती तकनीकों की आवश्यकता होती है।

चित्र 2: इसके विपरीत, फोम रैंप पर विस्तारित घुटने की स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक संरेखण और उसके बाद के हेरफेर की सुविधा प्रदान करती है।

सर्जिकल तकनीक

तालिका/स्थिति रोगी को फ्लोरोस्कोपिक बिस्तर पर लापरवाह स्थिति में लिटा दिया जाता है।निचले छोर का कर्षण किया जा सकता है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। संवहनी तालिका सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है।हालाँकि, अधिकांश फ्रैक्चर सेटिंग बेड या फ़्लोरोस्कोपिक बेड की अनुशंसा नहीं की जाती है क्योंकि वे सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण टिबिअल इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए उपयुक्त नहीं हैं।

इप्सिलेटरल जांघ को पैडिंग करने से निचले छोर को बाहरी रूप से घुमाए जाने की स्थिति में रखने में मदद मिलती है।इसके बाद पोस्टेरोलेटरल फ्लोरोस्कोपी के लिए प्रभावित अंग को कॉन्ट्रालेटरल साइड से ऊपर उठाने के लिए एक स्टेराइल फोम रैंप का उपयोग किया जाता है, और एक लचीले कूल्हे और घुटने की स्थिति भी पिन और इंट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेंट को निर्देशित करने में सहायता करती है।बेल्ट्रान एट अल के साथ इष्टतम घुटने के लचीलेपन कोण पर अभी भी बहस चल रही है।घुटने को 10° मोड़ने का सुझाव दे रहे हैं और कुबियाक 30° घुटने मोड़ने का सुझाव दे रहे हैं।अधिकांश विद्वान इस बात से सहमत हैं कि इन सीमाओं के भीतर घुटने के लचीलेपन के कोण स्वीकार्य हैं।

हालाँकि, ईस्टमैन एट अल।पाया गया कि जैसे-जैसे घुटने के लचीलेपन के कोण को धीरे-धीरे 10° से बढ़ाकर 50° किया गया, उपकरण के पर्क्यूटेनियस प्रवेश पर ऊरु तालु का प्रभाव कम हो गया।इसलिए, घुटने के लचीलेपन का एक बड़ा कोण सही इंट्रामेडुलरी नाखून प्रवेश स्थिति का चयन करने और धनु तल में कोणीय विकृति को ठीक करने में मदद करेगा।

प्रतिदीप्तिदर्शन

सी-आर्म मशीन को प्रभावित अंग से टेबल के विपरीत दिशा में रखा जाना चाहिए, और यदि सर्जन प्रभावित घुटने की तरफ खड़ा है, तो मॉनिटर सी-आर्म मशीन के सिर पर और उसके करीब होना चाहिए। .यह सर्जन और रेडियोलॉजिस्ट को मॉनिटर का आसानी से निरीक्षण करने की अनुमति देता है, सिवाय इसके कि जब डिस्टल इंटरलॉकिंग कील डाली जानी हो।हालांकि यह अनिवार्य नहीं है, लेखक सलाह देते हैं कि जब औसत दर्जे का इंटरलॉकिंग स्क्रू चलाना हो तो सी-आर्म को उसी तरफ और सर्जन को विपरीत दिशा में ले जाया जाए।वैकल्पिक रूप से, सी-आर्म मशीन को प्रभावित पक्ष पर रखा जाना चाहिए, जबकि सर्जन विपरीत पक्ष पर प्रक्रिया करता है (चित्रा 3)।यह लेखकों द्वारा सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली विधि है क्योंकि यह डिस्टल लॉकिंग नेल को चलाते समय सर्जन को मध्य पक्ष से पार्श्व पक्ष में स्थानांतरित करने की आवश्यकता से बचाती है।

चित्र 3: सर्जन प्रभावित टिबिया के विपरीत दिशा में खड़ा होता है ताकि औसत दर्जे का इंटरलॉकिंग स्क्रू आसानी से चलाया जा सके।डिस्प्ले सर्जन के सामने, सी-आर्म के शीर्ष पर स्थित है।

प्रभावित अंग को हिलाए बिना सभी ऐंटेरोपोस्टीरियर और मेडियल-लेटरल फ़्लोरोस्कोपिक दृश्य प्राप्त किए जाते हैं।यह फ्रैक्चर साइट के विस्थापन से बचाता है जिसे फ्रैक्चर पूरी तरह से ठीक होने से पहले रीसेट कर दिया गया है।इसके अलावा, ऊपर वर्णित विधि द्वारा सी-आर्म को झुकाए बिना टिबिया की पूरी लंबाई की छवियां प्राप्त की जा सकती हैं।

त्वचा का चीरा सीमित और उचित रूप से विस्तारित दोनों तरह के चीरे उपयुक्त होते हैं।इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए परक्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण नाखून को चलाने के लिए 3-सेमी चीरे के उपयोग पर आधारित है।इनमें से अधिकांश सर्जिकल चीरे अनुदैर्ध्य होते हैं, लेकिन वे अनुप्रस्थ भी हो सकते हैं, जैसा कि डॉ. मोरांडी द्वारा अनुशंसित है, और डॉ. टोरनेटा और अन्य द्वारा उपयोग किया जाने वाला विस्तारित चीरा संयुक्त पेटेलर सब्लक्सेशन वाले रोगियों में इंगित किया गया है, जिनके पास मुख्य रूप से औसत दर्जे का या पार्श्व पैरापेटेलर है दृष्टिकोण।चित्र 4 विभिन्न चीरों को दर्शाता है।

चित्र 4: विभिन्न सर्जिकल चीरा दृष्टिकोणों का चित्रण।1- सुप्रापेटेलर ट्रांसपेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण;2- पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण;3- औसत दर्जे का सीमित चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण;4- औसत दर्जे का लम्बा चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण;5- लेटरल पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण।पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण का गहरा प्रदर्शन या तो जोड़ के माध्यम से या संयुक्त बर्सा के बाहर हो सकता है।

गहरा प्रदर्शन

परक्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण मुख्य रूप से क्वाड्रिसेप्स टेंडन को अनुदैर्ध्य रूप से अलग करके किया जाता है जब तक कि अंतराल इंट्रामेडुलरी नाखून जैसे उपकरणों के पारित होने को समायोजित नहीं कर सकता।पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण, जो क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी के बगल से गुजरता है, को टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखून तकनीक के लिए भी संकेत दिया जा सकता है।एक कुंद ट्रोकार सुई और प्रवेशनी को सावधानी से पेटेलोफेमोरल जोड़ से गुजारा जाता है, एक ऐसी प्रक्रिया जो मुख्य रूप से ऊरु ट्रोकार के माध्यम से टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखून के पूर्वकाल-श्रेष्ठ प्रवेश बिंदु का मार्गदर्शन करती है।एक बार जब ट्रोकार सही ढंग से स्थित हो जाए, तो घुटने के आर्टिकुलर कार्टिलेज को नुकसान से बचाने के लिए इसे अपनी जगह पर सुरक्षित किया जाना चाहिए।

एक बड़े ट्रांसलिगामेंटस चीरा दृष्टिकोण का उपयोग हाइपरएक्स्टेंशन पैरापेटेलर त्वचा चीरा के साथ, या तो औसत दर्जे का या पार्श्व दृष्टिकोण के साथ किया जा सकता है।हालांकि कुछ सर्जन ऑपरेशन के दौरान बर्सा को बरकरार नहीं रखते हैं, कुबियाक एट अल।उनका मानना ​​है कि बर्सा को बरकरार रखा जाना चाहिए और अतिरिक्त-आर्टिकुलर संरचनाओं को पर्याप्त रूप से उजागर किया जाना चाहिए।सैद्धांतिक रूप से, यह घुटने के जोड़ को उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान करता है और घुटने के संक्रमण जैसी क्षति को रोकता है।

ऊपर वर्णित दृष्टिकोण में पटेला का अर्ध-विस्थापन भी शामिल है, जो आर्टिकुलर सतहों पर संपर्क दबाव को कुछ हद तक कम कर देता है।जब छोटी संयुक्त गुहा और काफी सीमित घुटने के विस्तार उपकरण के साथ पेटेलोफेमोरल संयुक्त मूल्यांकन करना मुश्किल होता है, तो लेखक सलाह देते हैं कि पटेला को लिगामेंट पृथक्करण द्वारा अर्ध-विघटित किया जा सकता है।दूसरी ओर, मध्य अनुप्रस्थ चीरा सहायक स्नायुबंधन को नुकसान से बचाता है, लेकिन घुटने की चोट की सफल मरम्मत करना मुश्किल है।

एसपीएन सुई प्रवेश बिंदु इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के समान है।सुई डालने के दौरान पूर्वकाल और पार्श्व फ्लोरोस्कोपी यह सुनिश्चित करती है कि सुई डालने का बिंदु सही है।सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि मार्गदर्शक सुई समीपस्थ टिबिया में बहुत पीछे तक न घुसी हो।यदि इसे पीछे की ओर बहुत गहराई तक चलाया जाता है, तो इसे पोस्टीरियर कोरोनल फ्लोरोस्कोपी के तहत एक अवरुद्ध कील की मदद से पुनः स्थापित किया जाना चाहिए।इसके अलावा, ईस्टमैन एट अल।विश्वास है कि एक स्पष्ट लचीले घुटने की स्थिति में प्रवेश पिन को ड्रिल करने से हाइपरएक्सटेंडेड स्थिति में बाद के फ्रैक्चर को पुनः स्थापित करने में सहायता मिलती है।

न्यूनीकरण उपकरण

कटौती के लिए व्यावहारिक उपकरणों में विभिन्न आकारों के बिंदु कटौती संदंश, ऊरु भारोत्तोलक, बाहरी निर्धारण उपकरण और एक कॉर्टिकल प्लेट के साथ छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों के निर्धारण के लिए आंतरिक फिक्सेटर शामिल हैं।उपर्युक्त कटौती प्रक्रिया के लिए अवरुद्ध नाखूनों का भी उपयोग किया जा सकता है।कमी हथौड़ों का उपयोग धनु कोणीयकरण और अनुप्रस्थ विस्थापन विकृति को ठीक करने के लिए किया जाता है।

प्रत्यारोपण

आर्थोपेडिक आंतरिक फिक्सेटर के कई निर्माताओं ने टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखूनों के मानक प्लेसमेंट का मार्गदर्शन करने के लिए उपकरणीय उपयोग प्रणाली विकसित की है।इसमें एक विस्तारित पोजिशनिंग आर्म, एक निर्देशित पिन लंबाई माप उपकरण और एक मेडुलरी विस्तारक शामिल है।यह बहुत महत्वपूर्ण है कि ट्रोकार और ब्लंट ट्रोकार पिन इंट्रामेडुलरी नेल एक्सेस की अच्छी तरह से रक्षा करें।सर्जन को कैनुला की स्थिति की दोबारा पुष्टि करनी चाहिए ताकि ड्राइविंग डिवाइस के बहुत करीब होने के कारण पेटेलोफेमोरल जोड़ या पेरीआर्टिकुलर संरचनाओं पर चोट न लगे।

ताला लगाने वाले पेंच

सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि संतोषजनक कमी बनाए रखने के लिए पर्याप्त संख्या में लॉकिंग स्क्रू लगाए गए हैं।छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों (समीपस्थ या डिस्टल) का निर्धारण आसन्न फ्रैक्चर टुकड़ों के बीच 3 या अधिक लॉकिंग स्क्रू के साथ या अकेले निश्चित-कोण स्क्रू के साथ पूरा किया जाता है।टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण स्क्रू ड्राइविंग तकनीक के संदर्भ में इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के समान है।फ्लोरोस्कोपी के तहत लॉकिंग स्क्रू को अधिक सटीकता से चलाया जाता है।

घाव बंद होना

फैलाव के दौरान एक उपयुक्त बाहरी आवरण के साथ सक्शन मुक्त हड्डी के टुकड़ों को हटा देता है।सभी घावों को अच्छी तरह से सींचने की जरूरत है, खासकर घुटने की सर्जरी वाली जगह पर।फिर क्वाड्रिसेप्स टेंडन या लिगामेंट परत और टूटने की जगह पर लगे सिवनी को बंद कर दिया जाता है, इसके बाद डर्मिस और त्वचा को बंद कर दिया जाता है।

इंट्रामेडुलरी नाखून को हटाना

क्या सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से संचालित टिबिअल इंट्रामेडुलरी नाखून को एक अलग सर्जिकल दृष्टिकोण के माध्यम से हटाया जा सकता है, यह विवादास्पद बना हुआ है।इंट्रामेडुलरी नाखून हटाने के लिए सबसे आम तरीका ट्रांसआर्टिकुलर सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण है।यह तकनीक 5.5 मिमी खोखली ड्रिल का उपयोग करके सुप्रापेटेलर इंट्रामेडुलरी नेल चैनल के माध्यम से ड्रिलिंग करके नाखून को उजागर करती है।फिर नाखून हटाने वाले उपकरण को चैनल के माध्यम से चलाया जाता है, लेकिन यह पैंतरेबाज़ी मुश्किल हो सकती है।पैरापेटेलर और इन्फ़्रापेटेलर दृष्टिकोण इंट्रामेडुलरी नाखूनों को हटाने के वैकल्पिक तरीके हैं।

जोखिम टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के सर्जिकल जोखिम पटेला और ऊरु टेलस उपास्थि की चिकित्सा चोट, अन्य इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं की चिकित्सा चोट, संयुक्त संक्रमण और इंट्रा-आर्टिकुलर मलबे हैं।हालाँकि, संबंधित क्लिनिकल केस रिपोर्ट की कमी है।चोंड्रोमलेशिया के मरीजों में चिकित्सकीय रूप से प्रेरित उपास्थि चोटों का खतरा अधिक होगा।इस सर्जिकल दृष्टिकोण, विशेष रूप से ट्रांसआर्टिकुलर दृष्टिकोण का उपयोग करने वाले सर्जनों के लिए पेटेलर और ऊरु आर्टिकुलर सतह संरचनाओं को चिकित्सा क्षति एक प्रमुख चिंता का विषय है।

आज तक, सेमी-एक्सटेंशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के फायदे और नुकसान पर कोई सांख्यिकीय नैदानिक ​​​​प्रमाण नहीं है।