टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल (सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण)

सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण, अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति में टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेल के लिए एक संशोधित शल्य चिकित्सा पद्धति है। हॉलक्स वल्गस स्थिति में सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेल करने के कई फायदे हैं, लेकिन नुकसान भी हैं। कुछ सर्जन टिबिया के समीपस्थ 1/3 भाग के अतिरिक्त-आर्टिकुलर फ्रैक्चर को छोड़कर, सभी टिबिया फ्रैक्चर के इलाज के लिए एसपीएन का उपयोग करने के आदी हैं।

एसपीएन के संकेत हैं:

1. टिबियल स्टेम के कम्युनेटेड या सेगमेंटल फ्रैक्चर। 2;

2. डिस्टल टिबियल मेटाफिसिस के फ्रैक्चर;

3. कूल्हे या घुटने का फ्रैक्चर जिसमें पहले से ही लचीलेपन की कमी हो (जैसे, कूल्हे के जोड़ का अपक्षयी होना या संलयन, घुटने का ऑस्टियोआर्थराइटिस) या घुटने या कूल्हे को मोड़ने में असमर्थता (जैसे, कूल्हे का पीछे की ओर विस्थापन, इप्सिलैटरल फीमर का फ्रैक्चर);

4. इन्फ्रापेटेलर टेंडन पर त्वचा की चोट के साथ टिबियल फ्रैक्चर;

5. अत्यधिक लंबी टिबिया वाले रोगी में टिबियल फ्रैक्चर (टिबिया के समीपस्थ छोर को फ्लोरोस्कोपी के तहत देखना अक्सर कठिन होता है, जब टिबिया की लंबाई उस तिपाई की लंबाई से अधिक हो जाती है जिसके माध्यम से फ्लोरोस्कोपी गुजर सकती है)।

मध्य-टिबियल डायफिसिस और डिस्टल टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए सेमी-एक्सटेंडेड नी पोजीशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक का लाभ इसकी सरल स्थिति और फ्लोरोस्कोपी में आसानी में निहित है। यह विधि टिबिया की पूरी लंबाई को उत्कृष्ट सहारा देती है और बिना किसी जोड़-तोड़ के फ्रैक्चर को आसानी से सैगिटल रिडक्शन करती है (चित्र 1, 2)। इससे इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक में सहायता के लिए किसी प्रशिक्षित सहायक की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।

चित्र 1: इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण के लिए इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक की विशिष्ट स्थिति: घुटना एक फ्लोरोस्कोपिक रूप से भेदनीय तिपाई पर मुड़ी हुई स्थिति में होता है। हालाँकि, यह स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक के खराब संरेखण को और बढ़ा सकती है और फ्रैक्चर को कम करने के लिए अतिरिक्त रिडक्शन तकनीकों की आवश्यकता होती है।

चित्र 2: इसके विपरीत, फोम रैंप पर विस्तारित घुटने की स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक संरेखण और बाद में हेरफेर की सुविधा प्रदान करती है।

सर्जिकल तकनीकें

टेबल / स्थिति: रोगी को फ्लोरोस्कोपिक बेड पर पीठ के बल लिटाया जाता है। निचले अंगों का ट्रैक्शन किया जा सकता है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। वैस्कुलर टेबल सुप्रापेटेलर अप्रोच टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए उपयुक्त है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। हालाँकि, अधिकांश फ्रैक्चर सेटिंग बेड या फ्लोरोस्कोपिक बेड की अनुशंसा नहीं की जाती है क्योंकि वे सुप्रापेटेलर अप्रोच टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए उपयुक्त नहीं हैं।

इप्सिलैटरल जांघ पर पैडिंग करने से निचले अंग को बाहर की ओर घुमाए रखने में मदद मिलती है। इसके बाद, प्रभावित अंग को पोस्टरोलेटरल फ्लोरोस्कोपी के लिए विपरीत दिशा से ऊपर उठाने के लिए एक स्टेराइल फोम रैंप का उपयोग किया जाता है, और कूल्हे और घुटने की मुड़ी हुई स्थिति भी पिन और इंट्रामेडुलरी कील लगाने में मदद करती है। घुटने के इष्टतम मोड़ कोण पर अभी भी बहस चल रही है, बेल्ट्रान एट अल. 10° घुटने के मोड़ का सुझाव देते हैं और कुबियाक 30° घुटने के मोड़ का सुझाव देते हैं। अधिकांश विद्वान इस बात से सहमत हैं कि इन सीमाओं के भीतर घुटने के मोड़ कोण स्वीकार्य हैं।

हालाँकि, ईस्टमैन एट अल. ने पाया कि जैसे-जैसे घुटने का झुकाव कोण धीरे-धीरे 10° से 50° तक बढ़ता गया, उपकरण के पर्क्यूटेनियस प्रवेश पर ऊरु तालु का प्रभाव कम होता गया। इसलिए, घुटने का अधिक झुकाव कोण सही इंट्रामेडुलरी नेल प्रवेश स्थिति चुनने और सैगिटल तल में कोणीय विकृतियों को ठीक करने में मदद करेगा।

प्रतिदीप्तिदर्शन

सी-आर्म मशीन को प्रभावित अंग से टेबल के विपरीत दिशा में रखा जाना चाहिए, और यदि सर्जन प्रभावित घुटने की तरफ खड़ा है, तो मॉनिटर सी-आर्म मशीन के शीर्ष पर और पास में होना चाहिए। इससे सर्जन और रेडियोलॉजिस्ट मॉनिटर का आसानी से निरीक्षण कर सकते हैं, सिवाय तब जब डिस्टल इंटरलॉकिंग कील डाली जानी हो। हालांकि यह अनिवार्य नहीं है, लेखक सलाह देते हैं कि जब मेडियल इंटरलॉकिंग स्क्रू डालना हो तो सी-आर्म को उसी तरफ और सर्जन को विपरीत दिशा में ले जाया जाए। वैकल्पिक रूप से, सी-आर्म मशीन को प्रभावित तरफ रखा जाना चाहिए जबकि सर्जन विपरीत दिशा में प्रक्रिया करता है (चित्र 3)। लेखकों द्वारा यह सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली विधि है क्योंकि इससे सर्जन को डिस्टल लॉकिंग कील डालते समय मेडियल साइड से लेटरल साइड में जाने की आवश्यकता नहीं होती है।

चित्र 3: सर्जन प्रभावित टिबिया के विपरीत दिशा में खड़ा है ताकि मध्य इंटरलॉकिंग स्क्रू को आसानी से चलाया जा सके। डिस्प्ले सर्जन के सामने, सी-आर्म के शीर्ष पर स्थित है।

सभी अग्र-पश्च और मध्य-पार्श्वीय फ्लोरोस्कोपिक दृश्य प्रभावित अंग को हिलाए बिना प्राप्त किए जाते हैं। इससे फ्रैक्चर वाली जगह का विस्थापन नहीं होता है, जिसे फ्रैक्चर के पूरी तरह ठीक होने से पहले ही रीसेट कर दिया गया हो। इसके अलावा, ऊपर बताई गई विधि से सी-आर्म को झुकाए बिना टिबिया की पूरी लंबाई के चित्र प्राप्त किए जा सकते हैं।

त्वचा चीरा: सीमित और उचित रूप से विस्तारित दोनों प्रकार के चीरे उपयुक्त हैं। इंट्रामेडुलरी कील के लिए परक्यूटेनियस सुप्रापेटेलर विधि, कील ठोकने के लिए 3 सेमी के चीरे के उपयोग पर आधारित है। इनमें से अधिकांश शल्य चिकित्सा चीरे अनुदैर्ध्य होते हैं, लेकिन डॉ. मोरांडी की सिफारिश के अनुसार, ये अनुप्रस्थ भी हो सकते हैं, और डॉ. टॉर्नेटा और अन्य द्वारा प्रयुक्त विस्तारित चीरा संयुक्त पटेलर सबलक्सेशन वाले रोगियों के लिए उपयुक्त है, जिनका दृष्टिकोण मुख्यतः मध्य या पार्श्व पैरापेटेलर होता है। चित्र 4 विभिन्न चीरों को दर्शाता है।

चित्र 4: विभिन्न शल्य चिकित्सा चीरा दृष्टिकोणों का चित्रण।1- सुप्रापेटेलर ट्रांसपेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 2- पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 3- मध्य सीमित चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 4- मध्य दीर्घ चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 5- पार्श्व पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण। पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण का गहरा प्रदर्शन जोड़ के माध्यम से या संयुक्त बर्सा के बाहर हो सकता है।

गहरा एक्सपोजर

परक्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण मुख्य रूप से क्वाड्रिसेप्स टेंडन को तब तक अनुदैर्ध्य रूप से अलग करके किया जाता है जब तक कि अंतराल इंट्रामेडुलरी नेल्स जैसे उपकरणों के लिए जगह न बन जाए। पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण, जो क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी के बगल से गुजरता है, टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए भी उपयुक्त हो सकता है। एक कुंद ट्रोकार सुई और कैनुला को पेटेलोफेमोरल जोड़ से सावधानीपूर्वक गुजारा जाता है, यह एक ऐसी प्रक्रिया है जो मुख्य रूप से फीमरल ट्रोकार के माध्यम से टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के अग्र-श्रेष्ठ प्रवेश बिंदु को निर्देशित करती है। एक बार ट्रोकार सही स्थिति में आ जाने के बाद, घुटने के आर्टिकुलर कार्टिलेज को नुकसान से बचाने के लिए इसे अपनी जगह पर सुरक्षित रखना चाहिए।

एक बड़े ट्रांसलिगामेंटस चीरा दृष्टिकोण का उपयोग हाइपरएक्सटेंशन पैरापेटेलर त्वचा चीरा के साथ, मध्य या पार्श्व दृष्टिकोण से किया जा सकता है। हालाँकि कुछ सर्जन सर्जरी के दौरान बर्सा को अक्षुण्ण नहीं रखते, कुबियाक एट अल. का मानना है कि बर्सा को अक्षुण्ण रखा जाना चाहिए और अतिरिक्त-आर्टिकुलर संरचनाओं को पर्याप्त रूप से उजागर किया जाना चाहिए। सैद्धांतिक रूप से, यह घुटने के जोड़ को उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान करता है और घुटने के संक्रमण जैसी क्षति को रोकता है।

ऊपर वर्णित विधि में पटेला का अर्ध-अव्यवस्था भी शामिल है, जो संधि सतहों पर संपर्क दबाव को कुछ हद तक कम करता है। जब एक छोटी संयुक्त गुहा और एक महत्वपूर्ण रूप से सीमित घुटने के विस्तार उपकरण के साथ पटेलाफेमोरल जोड़ का आकलन करना मुश्किल होता है, तो लेखक लिगामेंट को अलग करके पटेला को अर्ध-अव्यवस्था करने की सलाह देते हैं। दूसरी ओर, मध्य अनुप्रस्थ चीरा सहायक स्नायुबंधन को क्षति से बचाता है, लेकिन घुटने की चोट की सफलतापूर्वक मरम्मत करना मुश्किल होता है।

एसपीएन सुई का प्रवेश बिंदु इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के समान ही होता है। सुई डालते समय अग्र और पार्श्व फ्लोरोस्कोपी यह सुनिश्चित करती है कि सुई का प्रवेश बिंदु सही है। सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि मार्गदर्शक सुई समीपस्थ टिबिया में बहुत पीछे की ओर न जाए। यदि यह बहुत पीछे की ओर चली गई है, तो इसे पश्च कोरोनल फ्लोरोस्कोपी के तहत एक अवरोधक कील की सहायता से पुनः स्थापित किया जाना चाहिए। इसके अलावा, ईस्टमैन एट अल. का मानना है कि घुटने को स्पष्ट रूप से मोड़कर प्रवेश पिन में छेद करने से बाद में फ्रैक्चर को अतिविस्तारित स्थिति में पुनः स्थापित करने में सहायता मिलती है।

न्यूनीकरण उपकरण

रिडक्शन के व्यावहारिक उपकरणों में विभिन्न आकारों के पॉइंट रिडक्शन फोरसेप्स, फीमरल लिफ्टर, बाहरी फिक्सेशन उपकरण, और एकल कॉर्टिकल प्लेट से छोटे फ्रैक्चर के टुकड़ों को स्थिर करने के लिए आंतरिक फिक्सेटर शामिल हैं। उपरोक्त रिडक्शन प्रक्रिया के लिए ब्लॉकिंग नेल्स का भी उपयोग किया जा सकता है। रिडक्शन हैमर का उपयोग सैगिटल एंगुलेशन और ट्रांसवर्स विस्थापन विकृतियों को ठीक करने के लिए किया जाता है।

प्रत्यारोपण

आर्थोपेडिक आंतरिक फिक्सेटर के कई निर्माताओं ने टिबियल इंट्रामेडुलरी कीलों की मानक स्थापना के मार्गदर्शन के लिए उपकरण-आधारित उपयोग प्रणालियाँ विकसित की हैं। इसमें एक विस्तारित पोजिशनिंग आर्म, एक निर्देशित पिन लंबाई मापक उपकरण और एक मेडुलरी एक्सपैंडर शामिल हैं। यह बहुत महत्वपूर्ण है कि ट्रोकार और कुंद ट्रोकार पिन इंट्रामेडुलरी कील तक पहुँच की अच्छी तरह से रक्षा करें। सर्जन को कैनुला की स्थिति की पुनः पुष्टि करनी चाहिए ताकि ड्राइविंग उपकरण के बहुत करीब होने के कारण पेटेलोफेमोरल जोड़ या पेरीआर्टिकुलर संरचनाओं को चोट न लगे।

लॉकिंग स्क्रू

सर्जन को यह सुनिश्चित करना होगा कि संतोषजनक कमी बनाए रखने के लिए पर्याप्त संख्या में लॉकिंग स्क्रू लगाए गए हों। छोटे फ्रैक्चर के टुकड़ों (निकटतम या दूरस्थ) को आसन्न फ्रैक्चर के टुकड़ों के बीच तीन या अधिक लॉकिंग स्क्रू लगाकर, या केवल स्थिर-कोण वाले स्क्रू लगाकर स्थिर किया जाता है। टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक का सुप्रापेटेलर तरीका, स्क्रू चलाने की तकनीक के संदर्भ में इन्फ्रापेटेलर तरीके के समान है। फ्लोरोस्कोपी के तहत लॉकिंग स्क्रू अधिक सटीकता से लगाए जाते हैं।

घाव बंद करना

फैलाव के दौरान उपयुक्त बाहरी आवरण के साथ सक्शन द्वारा मुक्त अस्थि-खंडों को हटा दिया जाता है। सभी घावों की, विशेष रूप से घुटने के शल्य-स्थान की, अच्छी तरह से सिंचाई की जानी चाहिए। इसके बाद क्वाड्रिसेप्स टेंडन या लिगामेंट परत और फटी हुई जगह पर लगे सिवनी को बंद कर दिया जाता है, और उसके बाद डर्मिस और त्वचा को भी बंद कर दिया जाता है।

इंट्रामेडुलरी कील को हटाना

सुप्रापेटेलर विधि से ठोकी गई टिबियल इंट्रामेडुलरी कील को किसी अन्य शल्य चिकित्सा पद्धति से हटाया जा सकता है या नहीं, यह अभी भी विवादास्पद बना हुआ है। इंट्रामेडुलरी कील हटाने के लिए सबसे आम तरीका ट्रांसआर्टिकुलर सुप्रापेटेलर विधि है। इस तकनीक में 5.5 मिमी की खोखली ड्रिल का उपयोग करके सुप्रापेटेलर इंट्रामेडुलरी कील चैनल में छेद करके कील को बाहर निकाला जाता है। फिर कील हटाने वाले उपकरण को चैनल से गुजारा जाता है, लेकिन यह प्रक्रिया कठिन हो सकती है। पैरापेटेलर और इन्फ्रापेटेलर विधियाँ इंट्रामेडुलरी कीलों को हटाने के वैकल्पिक तरीके हैं।

जोखिम: टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के सुपरपेटेलर दृष्टिकोण के सर्जिकल जोखिमों में पटेला और फीमोरल टैलस कार्टिलेज को चिकित्सीय क्षति, अन्य इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं को चिकित्सीय क्षति, जोड़ों में संक्रमण और इंट्रा-आर्टिकुलर मलबे शामिल हैं। हालाँकि, संबंधित नैदानिक ​​मामले रिपोर्टों का अभाव है। कोंड्रोमालेसिया वाले रोगियों में चिकित्सकीय रूप से प्रेरित कार्टिलेज चोटों का खतरा अधिक होता है। पटेला और फीमोरल आर्टिकुलर सतह संरचनाओं को चिकित्सीय क्षति इस सर्जिकल दृष्टिकोण, विशेष रूप से ट्रांसआर्टिकुलर दृष्टिकोण का उपयोग करने वाले सर्जनों के लिए एक प्रमुख चिंता का विषय है।

आज तक, सेमी-एक्सटेंशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के फायदे और नुकसान पर कोई सांख्यिकीय नैदानिक सबूत नहीं है।