टिबिया की हड्डियों के फ्रैक्चर के उपचार के लिए टिबिया इंट्रामेडुलरी नेल (सुप्रापटेला दृष्टिकोण) का प्रयोग।

सुप्रापैटेलर दृष्टिकोण, अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति में टिबिया में इंट्रामेडुलरी नेल लगाने की एक संशोधित शल्य चिकित्सा विधि है। हैलक्स वैल्गस स्थिति में सुप्रापैटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से टिबिया में इंट्रामेडुलरी नेल लगाने के कई फायदे और नुकसान हैं। कुछ सर्जन टिबिया के समीपस्थ 1/3 भाग के अतिरिक्त-जोड़ वाले फ्रैक्चर को छोड़कर, टिबिया के सभी फ्रैक्चर के इलाज के लिए SPN का उपयोग करने के आदी हैं।

एसपीएन के संकेत निम्नलिखित हैं:

1. टिबिया स्टेम के खंडीय या खंडित फ्रैक्चर। 2;

2. डिस्टल टिबियल मेटाफिसिस के फ्रैक्चर;

3. कूल्हे या घुटने का फ्रैक्चर जिसमें पहले से ही फ्लेक्सन की सीमा मौजूद हो (जैसे, अपक्षयी कूल्हे का जोड़ या संलयन, घुटने का ऑस्टियोआर्थराइटिस) या घुटने या कूल्हे को मोड़ने में असमर्थता (जैसे, कूल्हे का पश्च विस्थापन, एक ही तरफ की जांघ की हड्डी का फ्रैक्चर);

4. टिबिया की हड्डी का फ्रैक्चर और इन्फ्रापैटेलर टेंडन पर त्वचा की चोट;

5. एक ऐसे रोगी में टिबिया का फ्रैक्चर जिसकी टिबिया बहुत लंबी हो (जब टिबिया की लंबाई उस ट्राइपॉड की लंबाई से अधिक हो जाती है जिससे फ्लोरोस्कोपी गुजर सकती है, तो फ्लोरोस्कोपी के तहत टिबिया के समीपस्थ सिरे को देखना अक्सर मुश्किल होता है)।

मध्य टिबिया डायफिसिस और डिस्टल टिबिया फ्रैक्चर के उपचार के लिए सेमी-एक्सटेंडेड नी पोजीशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक का लाभ रीपोजिशनिंग की सरलता और फ्लोरोस्कोपी की आसानी में निहित है। यह विधि टिबिया की पूरी लंबाई को उत्कृष्ट सहारा प्रदान करती है और बिना किसी हेरफेर की आवश्यकता के फ्रैक्चर का आसान सैजिटल रिडक्शन सुनिश्चित करती है (चित्र 1, 2)। इससे इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक में सहायता के लिए प्रशिक्षित सहायक की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।

चित्र 1: इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण के लिए इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक की विशिष्ट स्थिति: घुटना फ्लोरोस्कोपी द्वारा भेद्य तिपाई पर मुड़ी हुई स्थिति में होता है। हालांकि, यह स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक के खराब संरेखण को बढ़ा सकती है और फ्रैक्चर को ठीक करने के लिए अतिरिक्त रिडक्शन तकनीकों की आवश्यकता होती है।

चित्र 2: इसके विपरीत, फोम रैंप पर घुटने की विस्तारित स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक संरेखण और बाद में हेरफेर को सुविधाजनक बनाती है।

शल्य चिकित्सा तकनीकें

टेबल/स्थिति: रोगी फ्लोरोस्कोपिक बेड पर पीठ के बल लेटा होता है। निचले अंगों को खींचा जा सकता है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। वैस्कुलर टेबल सुप्रापैटेलर अप्रोच टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए उपयुक्त है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। हालांकि, अधिकांश फ्रैक्चर सेटिंग बेड या फ्लोरोस्कोपिक बेड सुप्रापैटेलर अप्रोच टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए उपयुक्त नहीं होने के कारण अनुशंसित नहीं हैं।

एक ही तरफ की जांघ पर पैड लगाने से निचले अंग को बाहरी घुमाव की स्थिति में रखने में मदद मिलती है। इसके बाद, प्रभावित अंग को विपरीत तरफ के अंग से ऊपर उठाने के लिए एक स्टेराइल फोम रैंप का उपयोग किया जाता है ताकि पोस्टरोलेटरल फ्लोरोस्कोपी की जा सके। कूल्हे और घुटने की मुड़ी हुई स्थिति पिन और इंट्रामेडुलरी नेल को सही जगह पर लगाने में भी सहायक होती है। घुटने के मोड़ने का इष्टतम कोण अभी भी बहस का विषय है, बेल्ट्रान एट अल. ने 10° घुटने के मोड़ने का सुझाव दिया है जबकि कुबियाक ने 30° घुटने के मोड़ने का सुझाव दिया है। अधिकांश विद्वान इस बात से सहमत हैं कि इन सीमाओं के भीतर घुटने के मोड़ने के कोण स्वीकार्य हैं।

हालांकि, ईस्टमैन एट अल. ने पाया कि जैसे-जैसे घुटने के फ्लेक्सन कोण को धीरे-धीरे 10° से 50° तक बढ़ाया गया, उपकरण के परक्यूटेनियस प्रवेश पर फीमोरल टैलन का प्रभाव कम हो गया। इसलिए, घुटने के फ्लेक्सन कोण को बढ़ाने से इंट्रामेडुलरी नेल के प्रवेश के लिए सही स्थान चुनने और सैजिटल प्लेन में कोणीय विकृतियों को ठीक करने में मदद मिलेगी।

प्रतिदीप्तिदर्शन

सी-आर्म मशीन को प्रभावित अंग के विपरीत दिशा में रखा जाना चाहिए, और यदि सर्जन प्रभावित घुटने की तरफ खड़ा है, तो मॉनिटर सी-आर्म मशीन के शीर्ष पर और उसके पास होना चाहिए। इससे सर्जन और रेडियोलॉजिस्ट मॉनिटर को आसानी से देख सकते हैं, सिवाय उस स्थिति के जब डिस्टल इंटरलॉकिंग नेल डाली जानी हो। हालांकि यह अनिवार्य नहीं है, लेखकों का सुझाव है कि जब मेडियल इंटरलॉकिंग स्क्रू लगाया जाना हो, तो सी-आर्म को उसी तरफ और सर्जन को विपरीत तरफ ले जाया जाए। वैकल्पिक रूप से, सी-आर्म मशीन को प्रभावित तरफ रखा जाना चाहिए जबकि सर्जन विपरीत तरफ प्रक्रिया करता है (चित्र 3)। यह वह विधि है जिसका उपयोग लेखकों द्वारा सबसे अधिक किया जाता है क्योंकि इससे डिस्टल लॉकिंग नेल लगाते समय सर्जन को मेडियल साइड से लैटरल साइड में जाने की आवश्यकता नहीं होती है।

चित्र 3: सर्जन प्रभावित टिबिया के विपरीत दिशा में खड़ा होता है ताकि मेडियल इंटरलॉकिंग स्क्रू को आसानी से लगाया जा सके। डिस्प्ले सर्जन के ठीक सामने, सी-आर्म के शीर्ष पर स्थित होता है।

प्रभावित अंग को हिलाए बिना सभी अग्रपश्च और मध्य-पार्श्व फ्लोरोस्कोपिक दृश्य प्राप्त किए जाते हैं। इससे फ्रैक्चर के पूरी तरह ठीक होने से पहले ही उसे अपनी जगह से हटने से रोका जा सकता है। इसके अलावा, ऊपर वर्णित विधि द्वारा सी-आर्म को झुकाए बिना टिबिया की पूरी लंबाई की छवियां प्राप्त की जा सकती हैं।

त्वचा पर चीरा लगाने के लिए सीमित और उचित रूप से विस्तारित दोनों प्रकार के चीरे उपयुक्त हैं। इंट्रामेडुलरी नेल के लिए परक्यूटेनियस सुप्रापटेला दृष्टिकोण में नेल को अंदर डालने के लिए 3 सेंटीमीटर का चीरा लगाया जाता है। इनमें से अधिकांश सर्जिकल चीरे अनुदैर्ध्य होते हैं, लेकिन डॉ. मोरांडी द्वारा अनुशंसित अनुप्रस्थ भी हो सकते हैं। डॉ. टोरनेटा और अन्य द्वारा उपयोग किया जाने वाला विस्तारित चीरा उन रोगियों में उपयुक्त है जिनमें पटेला सबलक्सेशन होता है और जिनका मुख्य रूप से मेडियल या लेटरल पैरापटेला दृष्टिकोण होता है। चित्र 4 में विभिन्न प्रकार के चीरे दिखाए गए हैं।

चित्र 4: विभिन्न शल्य चिकित्सा चीरा लगाने के तरीकों का चित्रण। 1- सुप्रापटेला ट्रांसपटेला लिगामेंट विधि; 2- पैरापटेला लिगामेंट विधि; 3- मेडियल सीमित चीरा पैरापटेला लिगामेंट विधि; 4- मेडियल लंबा चीरा पैरापटेला लिगामेंट विधि; 5- लेटरल पैरापटेला लिगामेंट विधि। पैरापटेला लिगामेंट विधि में गहराई तक चीरा लगाना जोड़ के माध्यम से या जोड़ के बर्सा के बाहर से किया जा सकता है।

गहन जोखिम

सुप्रापटेला परक्यूटेनियस अप्रोच में मुख्य रूप से क्वाड्रिसेप्स टेंडन को अनुदैर्ध्य रूप से तब तक अलग किया जाता है जब तक कि इंट्रामेडुलरी नेल्स जैसे उपकरणों के गुजरने के लिए पर्याप्त जगह न बन जाए। पैरापटेला लिगामेंट अप्रोच, जो क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी के बगल से होकर गुजरता है, टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए भी उपयुक्त हो सकता है। एक कुंद ट्रोकार सुई और कैनुला को पटेलाफेमोरल जोड़ से सावधानीपूर्वक गुजारा जाता है, यह प्रक्रिया मुख्य रूप से फीमोरल ट्रोकार की मदद से टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के अग्र-ऊपरी प्रवेश बिंदु को निर्देशित करती है। एक बार ट्रोकार सही स्थिति में आ जाने पर, घुटने के आर्टिकुलर कार्टिलेज को नुकसान से बचाने के लिए इसे सुरक्षित रूप से अपनी जगह पर स्थिर कर देना चाहिए।

हाइपरएक्सटेंशन पैरापैटेलर स्किन चीरा के साथ एक बड़े ट्रांसलिगामेंटस चीरा दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है, जिसमें मेडियल या लेटरल दृष्टिकोण अपनाया जा सकता है। हालांकि कुछ सर्जन ऑपरेशन के दौरान बर्सा को बरकरार नहीं रखते हैं, कुबियाक एट अल. का मानना ​​है कि बर्सा को बरकरार रखा जाना चाहिए और एक्स्ट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं को पर्याप्त रूप से उजागर किया जाना चाहिए। सैद्धांतिक रूप से, यह घुटने के जोड़ की उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान करता है और घुटने के संक्रमण जैसी क्षति को रोकता है।

ऊपर वर्णित विधि में पटेला का आंशिक विस्थापन भी शामिल है, जिससे जोड़ों की सतहों पर संपर्क दबाव कुछ हद तक कम हो जाता है। जब जोड़ की गुहा छोटी हो और घुटने को सीधा करने की क्षमता सीमित हो, तो पटेलाफेमोरल जोड़ का आकलन करना मुश्किल हो जाता है। ऐसे में, लेखक सुझाव देते हैं कि लिगामेंट को अलग करके पटेला को आंशिक रूप से विस्थापित किया जा सकता है। दूसरी ओर, मध्य अनुप्रस्थ चीरा लगाने से सहायक लिगामेंट्स को नुकसान नहीं पहुंचता, लेकिन इससे घुटने की चोट की सफल मरम्मत करना मुश्किल हो जाता है।

एसपीएन सुई प्रवेश बिंदु इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण के समान ही होता है। सुई डालने के दौरान अग्र और पार्श्व फ्लोरोस्कोपी यह सुनिश्चित करती है कि सुई डालने का बिंदु सही है। सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि गाइडिंग सुई प्रॉक्सिमल टिबिया में बहुत अधिक पीछे की ओर न चली जाए। यदि यह बहुत अधिक पीछे चली जाती है, तो पश्च कोरोनल फ्लोरोस्कोपी के तहत ब्लॉकिंग नेल की सहायता से इसे पुनः स्थापित किया जाना चाहिए। इसके अलावा, ईस्टमैन एट अल. का मानना ​​है कि घुटने को पूरी तरह से मोड़कर प्रवेश पिन ड्रिल करने से बाद में हाइपरएक्सटेंडेड स्थिति में फ्रैक्चर को पुनः स्थापित करने में सहायता मिलती है।

कमी उपकरण

फ्रैक्चर को ठीक करने के लिए व्यावहारिक उपकरणों में विभिन्न आकारों के पॉइंट रिडक्शन फोरसेप्स, फीमोरल लिफ्टर्स, एक्सटर्नल फिक्सेशन डिवाइस और सिंगल कॉर्टिकल प्लेट के साथ छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों को फिक्स करने के लिए इंटरनल फिक्सेटर शामिल हैं। ब्लॉकिंग नेल्स का उपयोग भी उपरोक्त रिडक्शन प्रक्रिया के लिए किया जा सकता है। सैजिटल एंगुलेशन और ट्रांसवर्स डिस्प्लेसमेंट विकृतियों को ठीक करने के लिए रिडक्शन हैमर का उपयोग किया जाता है।

प्रत्यारोपण

ऑर्थोपेडिक इंटरनल फिक्सेटर बनाने वाली कई कंपनियों ने टिबिया में इंट्रामेडुलरी नेल लगाने के मानक तरीके को निर्देशित करने के लिए उपकरण-युक्त प्रणालियाँ विकसित की हैं। इनमें एक विस्तारित पोजिशनिंग आर्म, एक गाइडेड पिन लेंथ मेजरमेंट डिवाइस और एक मेडुलरी एक्सपेंडर शामिल हैं। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है कि ट्रोकार और कुंद ट्रोकार पिन इंट्रामेडुलरी नेल तक पहुँच को अच्छी तरह से सुरक्षित रखें। सर्जन को कैनुला की स्थिति की दोबारा पुष्टि करनी चाहिए ताकि ड्राइविंग डिवाइस के बहुत करीब होने के कारण पटेलाफेमोरल जोड़ या आसपास की संरचनाओं को कोई चोट न लगे।

लॉकिंग स्क्रू

सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि संतोषजनक रिडक्शन बनाए रखने के लिए पर्याप्त संख्या में लॉकिंग स्क्रू लगाए गए हों। छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों (प्रॉक्सिमल या डिस्टल) का फिक्सेशन आसन्न फ्रैक्चर टुकड़ों के बीच 3 या अधिक लॉकिंग स्क्रू या केवल फिक्स्ड-एंगल स्क्रू के साथ किया जाता है। टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापैटेलर दृष्टिकोण स्क्रू लगाने की तकनीक के मामले में इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण के समान है। फ्लोरोस्कोपी के तहत लॉकिंग स्क्रू को अधिक सटीकता से लगाया जा सकता है।

घाव बंद करना

फैलाव के दौरान उपयुक्त बाहरी आवरण के साथ सक्शन द्वारा हड्डी के मुक्त टुकड़ों को हटा दिया जाता है। सभी घावों को अच्छी तरह से धोना आवश्यक है, विशेषकर घुटने के शल्यस्थल को। इसके बाद क्वाड्रिसेप्स टेंडन या लिगामेंट परत और टूटने वाली जगह पर टांके बंद कर दिए जाते हैं, फिर डर्मिस और त्वचा को बंद कर दिया जाता है।

इंट्रामेडुलरी नेल को हटाना

सुप्रापटेला मार्ग से डाली गई टिबिया की इंट्रामेडुलरी कील को किसी अन्य शल्य चिकित्सा विधि से निकाला जा सकता है या नहीं, यह अभी भी विवादास्पद है। इंट्रामेडुलरी कील निकालने का सबसे आम तरीका ट्रांसआर्टिकुलर सुप्रापटेला मार्ग है। इस तकनीक में 5.5 मिमी की खोखली ड्रिल का उपयोग करके सुप्रापटेला इंट्रामेडुलरी कील चैनल को ड्रिल करके कील को उजागर किया जाता है। फिर कील निकालने वाले उपकरण को चैनल के माध्यम से डाला जाता है, लेकिन यह प्रक्रिया कठिन हो सकती है। पैरापटेला और इन्फ्रापटेला मार्ग इंट्रामेडुलरी कील निकालने के वैकल्पिक तरीके हैं।

टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापटेला दृष्टिकोण के शल्य चिकित्सा संबंधी जोखिमों में पटेला और फीमोरल टैलस उपास्थि को चिकित्सीय क्षति, अन्य अंतःआर्टिकुलर संरचनाओं को चिकित्सीय क्षति, जोड़ों में संक्रमण और अंतःआर्टिकुलर मलबा शामिल हैं। हालांकि, इससे संबंधित नैदानिक ​​मामलों की पर्याप्त रिपोर्ट उपलब्ध नहीं हैं। कॉन्ड्रोमैलेशिया से पीड़ित रोगियों में चिकित्सीय रूप से प्रेरित उपास्थि क्षति का खतरा अधिक होता है। पटेला और फीमोरल आर्टिकुलर सतह संरचनाओं को चिकित्सीय क्षति इस शल्य चिकित्सा पद्धति, विशेष रूप से ट्रांसआर्टिकुलर पद्धति का उपयोग करने वाले सर्जनों के लिए एक प्रमुख चिंता का विषय है।

आज तक, सेमी-एक्सटेंशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के फायदे और नुकसान के बारे में कोई सांख्यिकीय नैदानिक ​​प्रमाण मौजूद नहीं है।