टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल (सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण)

सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति में टिबिया इंट्रामेडुलरी नेल के लिए एक संशोधित सर्जिकल दृष्टिकोण है। हॉलक्स वैल्गस स्थिति में सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेल को निष्पादित करने के कई फायदे हैं, लेकिन नुकसान भी हैं। कुछ सर्जन टिबिया के समीपस्थ 1/3 के अतिरिक्त-आर्टिकुलर फ्रैक्चर को छोड़कर सभी टिबिया फ्रैक्चर के इलाज के लिए एसपीएन का उपयोग करने के आदी हैं।

एसपीएन के संकेत हैं:

1. टिबियल स्टेम के कम्युनेटेड या सेगमेंटल फ्रैक्चर। 2;

2. डिस्टल टिबियल मेटाफिसिस के फ्रैक्चर;

3. कूल्हे या घुटने का फ्रैक्चर जिसमें पहले से ही लचीलेपन की कमी हो (जैसे, कूल्हे के जोड़ या संलयन में कमी, घुटने का ऑस्टियोआर्थराइटिस) या घुटने या कूल्हे को मोड़ने में असमर्थता (जैसे, कूल्हे का पीछे की ओर अव्यवस्था, इप्सिलैटरल फीमर का फ्रैक्चर);

4. इन्फ्रापेटेलर टेंडन पर त्वचा की चोट के साथ टिबियल फ्रैक्चर;

5. अत्यधिक लम्बी टिबिया वाले रोगी में टिबियल फ्रैक्चर (टिबिया के समीपस्थ छोर को फ्लोरोस्कोपी के तहत देखना अक्सर कठिन होता है, जब टिबिया की लंबाई उस ट्राइपॉड की लंबाई से अधिक हो जाती है जिसके माध्यम से फ्लोरोस्कोपी गुजर सकती है)।

मिड-टिबियल डायफिसिस और डिस्टल टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए सेमी-एक्सटेंडेड नी पोजीशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक का लाभ रीपोजिशनिंग की सरलता और फ्लोरोस्कोपी की आसानी में निहित है। यह दृष्टिकोण टिबिया की पूरी लंबाई के लिए उत्कृष्ट समर्थन और हेरफेर की आवश्यकता के बिना फ्रैक्चर की आसान सैगिटल कमी की अनुमति देता है (आंकड़े 1, 2)। यह इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक में सहायता के लिए प्रशिक्षित सहायक की आवश्यकता को समाप्त करता है।

चित्र 1: इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण के लिए इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए विशिष्ट स्थिति: घुटना एक फ्लोरोस्कोपिक रूप से प्रवेश करने योग्य तिपाई पर एक मुड़ी हुई स्थिति में है। हालाँकि, यह स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक के खराब संरेखण को बढ़ा सकती है और फ्रैक्चर को कम करने के लिए अतिरिक्त कमी तकनीकों की आवश्यकता होती है।

चित्र 2: इसके विपरीत, फोम रैंप पर विस्तारित घुटने की स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक संरेखण और बाद में हेरफेर की सुविधा प्रदान करती है।

सर्जिकल तकनीक

टेबल / स्थिति रोगी को फ्लोरोस्कोपिक बेड पर पीठ के बल लिटाया जाता है। निचले छोर पर खिंचाव किया जा सकता है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। संवहनी टेबल सुप्रापेटेलर अप्रोच टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए उपयुक्त है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। हालाँकि, अधिकांश फ्रैक्चर सेटिंग बेड या फ्लोरोस्कोपिक बेड की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि वे सुप्रापेटेलर अप्रोच टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए उपयुक्त नहीं हैं।

इप्सिलैटरल जांघ को पैडिंग करने से निचले छोर को बाहरी रूप से घुमाए गए स्थान पर रखने में मदद मिलती है। फिर एक स्टेराइल फोम रैंप का उपयोग पोस्टरोलेटरल फ्लोरोस्कोपी के लिए प्रभावित अंग को विपरीत पक्ष से ऊपर उठाने के लिए किया जाता है, और एक मुड़ी हुई कूल्हे और घुटने की स्थिति भी पिन और इंट्रामेडुलरी कील प्लेसमेंट को निर्देशित करने में सहायता करती है। इष्टतम घुटने के लचीलेपन के कोण पर अभी भी बहस चल रही है, बेल्ट्रान एट अल. 10 डिग्री घुटने के लचीलेपन का सुझाव देते हैं और कुबियाक 30 डिग्री घुटने के लचीलेपन का सुझाव देते हैं। अधिकांश विद्वान इस बात से सहमत हैं कि इन सीमाओं के भीतर घुटने के लचीलेपन के कोण स्वीकार्य हैं।

हालांकि, ईस्टमैन एट अल ने पाया कि जैसे-जैसे घुटने के लचीलेपन का कोण धीरे-धीरे 10° से 50° तक बढ़ाया गया, उपकरण के पर्क्यूटेनियस प्रवेश पर ऊरु तालु का प्रभाव कम हो गया। इसलिए, एक बड़ा घुटने का लचीलापन कोण सही इंट्रामेडुलरी नेल एंट्री पोजीशन का चयन करने और सैगिटल प्लेन में कोणीय विकृतियों को ठीक करने में मदद करेगा।

प्रतिदीप्तिदर्शन

सी-आर्म मशीन को प्रभावित अंग से टेबल के विपरीत दिशा में रखा जाना चाहिए, और यदि सर्जन प्रभावित घुटने की तरफ खड़ा है, तो मॉनिटर को सी-आर्म मशीन के सिर पर और उसके करीब होना चाहिए। यह सर्जन और रेडियोलॉजिस्ट को मॉनिटर को आसानी से देखने की अनुमति देता है, सिवाय तब जब डिस्टल इंटरलॉकिंग कील डाली जानी हो। हालांकि यह अनिवार्य नहीं है, लेकिन लेखक सलाह देते हैं कि जब औसत दर्जे का इंटरलॉकिंग स्क्रू चलाना हो तो सी-आर्म को उसी तरफ और सर्जन को विपरीत दिशा में ले जाया जाना चाहिए। वैकल्पिक रूप से, सी-आर्म मशीन को प्रभावित पक्ष पर रखा जाना चाहिए जबकि सर्जन विपरीत दिशा में प्रक्रिया करता है (चित्र 3)। यह लेखकों द्वारा सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली विधि है क्योंकि यह सर्जन को डिस्टल लॉकिंग कील चलाते समय औसत दर्जे की तरफ से पार्श्व की तरफ शिफ्ट होने की आवश्यकता से बचाता है।

चित्र 3: सर्जन प्रभावित टिबिया के विपरीत दिशा में खड़ा है ताकि मध्यवर्ती इंटरलॉकिंग स्क्रू को आसानी से चलाया जा सके। डिस्प्ले सर्जन के सामने, सी-आर्म के सिर पर स्थित है।

सभी अग्र-पश्च और मध्य-पार्श्वीय फ्लोरोस्कोपिक दृश्य प्रभावित अंग को हिलाए बिना प्राप्त किए जाते हैं। इससे फ्रैक्चर साइट के विस्थापन से बचा जाता है जिसे फ्रैक्चर पूरी तरह से ठीक होने से पहले रीसेट किया गया है। इसके अलावा, ऊपर वर्णित विधि द्वारा सी-आर्म को झुकाए बिना टिबिया की पूरी लंबाई की छवियां प्राप्त की जा सकती हैं।

त्वचा चीरा सीमित और उचित रूप से विस्तारित दोनों चीरे उपयुक्त हैं। इंट्रामेडुलरी कील के लिए परक्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण कील को चलाने के लिए 3-सेमी चीरा के उपयोग पर आधारित है। इनमें से अधिकांश सर्जिकल चीरे अनुदैर्ध्य होते हैं, लेकिन वे अनुप्रस्थ भी हो सकते हैं, जैसा कि डॉ. मोरांडी ने सुझाया है, और डॉ. टॉर्नेटा और अन्य द्वारा उपयोग किए जाने वाले विस्तारित चीरे को संयुक्त पेटेलर सबलक्सेशन वाले रोगियों में संकेत दिया जाता है, जिनके पास मुख्य रूप से मध्य या पार्श्व पैरापेटेलर दृष्टिकोण होता है। चित्र 4 विभिन्न चीरों को दर्शाता है।

चित्र 4: विभिन्न शल्य चीरा दृष्टिकोणों का चित्रण।1- सुप्रापेटेलर ट्रांसपेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 2- पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 3- औसत दर्जे का सीमित चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 4- औसत दर्जे का लम्बा चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 5- पार्श्व पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण। पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण का गहरा प्रदर्शन या तो जोड़ के माध्यम से या जोड़ बर्सा के बाहर हो सकता है।

गहन प्रदर्शन

परक्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण मुख्य रूप से क्वाड्रिसेप्स टेंडन को अनुदैर्ध्य रूप से अलग करके किया जाता है जब तक कि अंतराल इंट्रामेडुलरी नेल जैसे उपकरणों के पारित होने को समायोजित नहीं कर सकता। पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण, जो क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी के बगल से गुजरता है, टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए भी संकेत दिया जा सकता है। एक कुंद ट्रोकार सुई और कैनुला को पेटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम से सावधानीपूर्वक पारित किया जाता है, एक प्रक्रिया जो मुख्य रूप से फीमरल ट्रोकार के माध्यम से टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के पूर्ववर्ती-श्रेष्ठ प्रवेश बिंदु का मार्गदर्शन करती है। एक बार जब ट्रोकार सही ढंग से स्थित हो जाता है, तो घुटने के आर्टिकुलर कार्टिलेज को नुकसान से बचाने के लिए इसे सुरक्षित किया जाना चाहिए।

एक बड़े ट्रांसलिगामेंटस चीरा दृष्टिकोण का उपयोग हाइपरएक्सटेंशन पैरापेटेलर त्वचा चीरा के साथ संयोजन में किया जा सकता है, या तो मध्य या पार्श्व दृष्टिकोण के साथ। हालाँकि कुछ सर्जन बर्सा को ऑपरेशन के दौरान बरकरार नहीं रखते हैं, कुबियाक एट अल का मानना ​​है कि बर्सा को बरकरार रखा जाना चाहिए और अतिरिक्त-आर्टिकुलर संरचनाओं को पर्याप्त रूप से उजागर किया जाना चाहिए। सैद्धांतिक रूप से, यह घुटने के जोड़ की उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान करता है और घुटने के संक्रमण जैसे नुकसान को रोकता है।

ऊपर वर्णित दृष्टिकोण में पटेला का अर्ध-विस्थापन भी शामिल है, जो कुछ हद तक आर्टिकुलर सतहों पर संपर्क दबाव को कम करता है। जब एक छोटे संयुक्त गुहा और एक महत्वपूर्ण रूप से सीमित घुटने के विस्तार उपकरण के साथ पटेलोफेमोरल संयुक्त मूल्यांकन करना मुश्किल होता है, तो लेखक अनुशंसा करते हैं कि पटेला को लिगामेंट पृथक्करण द्वारा अर्ध-विस्थापित किया जा सकता है। दूसरी ओर, मध्य अनुप्रस्थ चीरा, सहायक स्नायुबंधन को नुकसान से बचाता है, लेकिन घुटने की चोट की सफल मरम्मत करना मुश्किल है।

एसपीएन सुई प्रवेश बिंदु इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण के समान ही है। सुई डालने के दौरान पूर्ववर्ती और पार्श्व फ्लोरोस्कोपी यह सुनिश्चित करती है कि सुई डालने का बिंदु सही है। सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि मार्गदर्शक सुई समीपस्थ टिबिया में बहुत पीछे की ओर न घुसे। यदि इसे बहुत पीछे की ओर धकेला जाता है, तो इसे पोस्टीरियर कोरोनल फ्लोरोस्कोपी के तहत एक अवरोधक कील की मदद से फिर से लगाया जाना चाहिए। इसके अलावा, ईस्टमैन एट अल. का मानना ​​है कि घुटने को स्पष्ट रूप से मोड़कर प्रवेश पिन को ड्रिल करने से हाइपरएक्सटेंडेड स्थिति में बाद में फ्रैक्चर को फिर से लगाने में सहायता मिलती है।

कमी उपकरण

रिडक्शन के लिए व्यावहारिक उपकरणों में अलग-अलग आकार के पॉइंट रिडक्शन संदंश, फीमरल लिफ्टर, बाहरी फिक्सेशन डिवाइस और एक कॉर्टिकल प्लेट के साथ छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों को ठीक करने के लिए आंतरिक फिक्सेटर शामिल हैं। ऊपर बताई गई रिडक्शन प्रक्रिया के लिए ब्लॉकिंग नेल्स का भी इस्तेमाल किया जा सकता है। रिडक्शन हैमर का इस्तेमाल सैगिटल एंगुलेशन और ट्रांसवर्स विस्थापन विकृतियों को ठीक करने के लिए किया जाता है।

प्रत्यारोपण

आर्थोपेडिक आंतरिक फिक्सेटर के कई निर्माताओं ने टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखूनों के मानक प्लेसमेंट को निर्देशित करने के लिए इंस्ट्रूमेंटेड उपयोग प्रणाली विकसित की है। इसमें एक विस्तारित पोजिशनिंग आर्म, एक निर्देशित पिन लंबाई माप उपकरण और एक मेडुलरी एक्सपैंडर शामिल है। यह बहुत महत्वपूर्ण है कि ट्रोकार और कुंद ट्रोकार पिन इंट्रामेडुलरी नेल एक्सेस को अच्छी तरह से सुरक्षित रखें। सर्जन को कैनुला की स्थिति की फिर से पुष्टि करनी चाहिए ताकि ड्राइविंग डिवाइस के बहुत करीब होने के कारण पेटेलोफेमोरल जोड़ या पेरीआर्टिकुलर संरचनाओं को चोट न लगे।

लॉकिंग स्क्रू

सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि संतोषजनक कमी बनाए रखने के लिए पर्याप्त संख्या में लॉकिंग स्क्रू डाले गए हैं। छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों (समीपस्थ या दूरस्थ) का निर्धारण आसन्न फ्रैक्चर टुकड़ों के बीच 3 या अधिक लॉकिंग स्क्रू के साथ या केवल निश्चित-कोण स्क्रू के साथ पूरा किया जाता है। टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण स्क्रू ड्राइविंग तकनीक के संदर्भ में इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के समान है। फ्लोरोस्कोपी के तहत लॉकिंग स्क्रू अधिक सटीकता से संचालित होते हैं।

घाव बंद करना

फैलाव के दौरान उपयुक्त बाहरी आवरण के साथ सक्शन मुक्त हड्डी के टुकड़ों को हटा देता है। सभी घावों को अच्छी तरह से सिंचित करने की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से घुटने की शल्य चिकित्सा वाली जगह को। इसके बाद क्वाड्रिसेप्स टेंडन या लिगामेंट परत और टूटने वाली जगह पर सिवनी को बंद कर दिया जाता है, उसके बाद डर्मिस और त्वचा को बंद कर दिया जाता है।

इंट्रामेडुलरी कील को हटाना

क्या सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से संचालित टिबियल इंट्रामेडुलरी कील को किसी अन्य शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण के माध्यम से हटाया जा सकता है, यह विवादास्पद बना हुआ है। इंट्रामेडुलरी कील हटाने के लिए सबसे आम तरीका ट्रांसआर्टिकुलर सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण है। यह तकनीक 5.5 मिमी खोखले ड्रिल का उपयोग करके सुप्रापेटेलर इंट्रामेडुलरी कील चैनल के माध्यम से ड्रिलिंग करके कील को उजागर करती है। फिर कील हटाने वाले उपकरण को चैनल के माध्यम से संचालित किया जाता है, लेकिन यह पैंतरेबाज़ी मुश्किल हो सकती है। पैरापेटेलर और इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण इंट्रामेडुलरी कीलों को हटाने के वैकल्पिक तरीके हैं।

जोखिम टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के सर्जिकल जोखिम पेटेला और फीमरल टैलस कार्टिलेज को चिकित्सा चोट, अन्य इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं को चिकित्सा चोट, संयुक्त संक्रमण और इंट्रा-आर्टिकुलर मलबे हैं। हालाँकि, संबंधित नैदानिक ​​​​मामले की रिपोर्ट की कमी है। चोंड्रोमालेशिया वाले मरीज़ चिकित्सकीय रूप से प्रेरित कार्टिलेज चोटों के लिए अधिक प्रवण होंगे। पेटेलर और फीमरल आर्टिकुलर सतह संरचनाओं को चिकित्सा क्षति इस सर्जिकल दृष्टिकोण का उपयोग करने वाले सर्जनों के लिए एक प्रमुख चिंता का विषय है, विशेष रूप से ट्रांसआर्टिकुलर दृष्टिकोण।

आज तक, सेमी-एक्सटेंशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के फायदे और नुकसान पर कोई सांख्यिकीय नैदानिक ​​सबूत नहीं है।