टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल (सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण)

Suprapatellar दृष्टिकोण अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति में टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए एक संशोधित सर्जिकल दृष्टिकोण है। हॉलक्स वेल्गस स्थिति में सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से टिबिया के इंट्रामेडुलरी कील का प्रदर्शन करने के लिए कई फायदे हैं, लेकिन नुकसान भी हैं। कुछ सर्जन टिबिया के समीपस्थ 1/3 के अतिरिक्त-आर्टिकुलर फ्रैक्चर को छोड़कर सभी टिबियल फ्रैक्चर का इलाज करने के लिए एसपीएन का उपयोग करने के आदी हैं।

एसपीएन के लिए संकेत हैं:

1। टिबियल स्टेम के कमीन या सेगमेंटल फ्रैक्चर। 2;

2। डिस्टल टिबियल मेटाफिसिस के फ्रैक्चर;

3। कूल्हे या घुटने का फ्रैक्चर फ्लेक्सियन की पूर्व-मौजूदा सीमा के साथ (जैसे, अपक्षयी हिप संयुक्त या संलयन, घुटने के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस) या घुटने या कूल्हे को फ्लेक्स करने में असमर्थता (जैसे, कूल्हे के पीछे की अव्यवस्था, ipsilateral फीमर का फ्रैक्चर);

4। टिबियल फ्रैक्चर इन्फ्रापेटेलर कण्डरा में त्वचा की चोट के साथ संयुक्त;

5। एक अत्यधिक लंबे टिबिया के साथ एक रोगी में एक टिबियल फ्रैक्चर (टिबिया का समीपस्थ छोर अक्सर फ्लोरोस्कोपी के तहत कल्पना करना मुश्किल होता है जब टिबिया की लंबाई तिपाई की लंबाई से अधिक हो जाती है जिसके माध्यम से फ्लोरोस्कोपी गुजर सकती है)।

मिड-टिबियल डायफिसिस और डिस्टल टिबियल फ्रैक्चर के उपचार के लिए अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति टिबिअल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक का लाभ फ्लोरोस्कोपी की शिथिलता और आसानी की सादगी में निहित है। यह दृष्टिकोण टिबिया की पूरी लंबाई के उत्कृष्ट समर्थन और हेरफेर की आवश्यकता के बिना फ्रैक्चर की आसान धनु कमी के लिए अनुमति देता है (आंकड़े 1, 2)। यह इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के साथ सहायता के लिए एक प्रशिक्षित सहायक की आवश्यकता को समाप्त करता है।

चित्रा 1: इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के लिए इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए विशिष्ट स्थिति: घुटने एक फ्लोरोस्कोपिक रूप से प्रवेश योग्य तिपाई पर एक लचीली स्थिति में है। हालांकि, यह स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक के खराब संरेखण को बढ़ा सकती है और फ्रैक्चर में कमी के लिए अतिरिक्त कमी तकनीकों की आवश्यकता होती है।

चित्रा 2: इसके विपरीत, फोम रैंप पर विस्तारित घुटने की स्थिति फ्रैक्चर ब्लॉक संरेखण और बाद में हेरफेर की सुविधा देती है।

सर्जिकल तकनीक

टेबल / स्थिति रोगी एक फ्लोरोस्कोपिक बिस्तर पर सुपाइन स्थिति में स्थित है। लोअर एक्सट्रीमिटी ट्रैक्शन का प्रदर्शन किया जा सकता है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। संवहनी तालिका सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है, लेकिन यह आवश्यक नहीं है। हालांकि, अधिकांश फ्रैक्चर सेटिंग बेड या फ्लोरोस्कोपिक बेड की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि वे सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के लिए उपयुक्त नहीं हैं।

Ipsilateral जांघ को पैड करने से निचले छोर को बाहरी रूप से घुमाया स्थिति में रखने में मदद मिलती है। एक बाँझ फोम रैंप का उपयोग तब प्रभावित अंग को पोस्टरोलॉटरल फ्लोरोस्कोपी के लिए contralateral पक्ष के ऊपर ऊंचा करने के लिए किया जाता है, और एक फ्लेक्सेड कूल्हे और घुटने की स्थिति भी पिन और इंट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेंट का मार्गदर्शन करने में सहायता करती है। बेल्ट्रान एट अल के साथ इष्टतम घुटने के फ्लेक्सियन कोण पर अभी भी बहस होती है। एक 10 ° घुटने के फ्लेक्सियन और कुबियाक का सुझाव देते हुए 30 ° घुटने के फ्लेक्सियन का सुझाव देते हैं। अधिकांश विद्वान इस बात से सहमत हैं कि इन श्रेणियों के भीतर घुटने के फ्लेक्सियन कोण स्वीकार्य हैं।

हालांकि, ईस्टमैन एट अल। पाया गया कि घुटने के फ्लेक्सियन कोण को धीरे -धीरे 10 ° से 50 ° तक बढ़ा दिया गया था, साधन के पर्क्यूटेनियस पैठ पर ऊरु टैलोन का प्रभाव कम हो गया था। इसलिए, एक अधिक से अधिक घुटने के फ्लेक्सियन कोण सही इंट्रामेडुलरी नेल एंट्री स्थिति का चयन करने और धनु विमान में कोणीय विकृति को सही करने में मदद करेगा।

प्रतिदीप्तिदर्शन

सी-आर्म मशीन को प्रभावित अंग से तालिका के विपरीत दिशा में रखा जाना चाहिए, और यदि सर्जन प्रभावित घुटने के किनारे पर खड़ा है, तो मॉनिटर सी-आर्म मशीन के सिर पर होना चाहिए और बंद हो जाना चाहिए। यह सर्जन और रेडियोलॉजिस्ट को आसानी से मॉनिटर का निरीक्षण करने की अनुमति देता है, सिवाय इसके कि जब एक डिस्टल इंटरलॉकिंग नाखून डाला जाना है। हालांकि अनिवार्य नहीं है, लेखक सलाह देते हैं कि सी-आर्म को एक ही तरफ और सर्जन को विपरीत दिशा में ले जाया जाए जब एक औसत दर्जे का इंटरलॉकिंग स्क्रू को संचालित किया जाए। वैकल्पिक रूप से, सी-आर्म मशीन को प्रभावित पक्ष पर रखा जाना चाहिए, जबकि सर्जन contralateral पक्ष (चित्रा 3) पर प्रक्रिया करता है। यह लेखकों द्वारा सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली विधि है क्योंकि यह डिस्टल लॉकिंग नेल को चलाते समय सर्जन को औसत दर्जे की तरफ से पार्श्व पक्ष में स्थानांतरित करने की आवश्यकता से बचता है।

चित्र 3: सर्जन प्रभावित टिबिया के विपरीत दिशा में खड़ा है ताकि औसत दर्जे का इंटरलॉकिंग स्क्रू आसानी से चलाया जा सके। डिस्प्ले सर्जन के सामने स्थित है, सी-आर्म के प्रमुख पर।

प्रभावित अंग को स्थानांतरित किए बिना सभी एटरोपोस्टेरियर और औसत दर्जे का पार्श्व फ्लोरोस्कोपिक दृश्य प्राप्त किए जाते हैं। यह फ्रैक्चर साइट के विस्थापन से बचा जाता है जिसे फ्रैक्चर पूरी तरह से तय होने से पहले रीसेट कर दिया गया है। इसके अलावा, टिबिया की पूरी लंबाई की छवियों को ऊपर वर्णित विधि द्वारा सी-आर्म को झुकाने के बिना प्राप्त किया जा सकता है।

त्वचा चीरा दोनों सीमित और ठीक से विस्तारित चीरों के लिए उपयुक्त हैं। इंट्रामेडुलरी नेल के लिए पर्क्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण नाखून को चलाने के लिए 3-सेमी चीरा के उपयोग पर आधारित है। इन सर्जिकल चीरों में से अधिकांश अनुदैर्ध्य हैं, लेकिन वे अनुप्रस्थ भी हो सकते हैं, जैसा कि डॉ। मोरंडी द्वारा अनुशंसित किया गया है, और डॉ। टॉर्नेटा और अन्य द्वारा उपयोग किए गए विस्तारित चीरा को संयुक्त पटेलर सबक्लेक्शन वाले रोगियों में इंगित किया गया है, जिनके पास मुख्य रूप से औसत दर्जे का या पार्श्व पैरापेटेलर दृष्टिकोण है। चित्रा 4 विभिन्न चीरों को दर्शाता है।

चित्रा 4: विभिन्न सर्जिकल चीरा दृष्टिकोण का चित्रण। 1- सुप्रापेटेलर ट्रांसपैटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 2- पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 3- मेडियल लिमिटेड चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 4- औसत दर्जे का लंबे समय तक चीरा पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण; 5- पार्श्व पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण। पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण का गहरा जोखिम या तो संयुक्त बर्सा के बाहर या बाहर हो सकता है।

गहन प्रदर्शन

पर्क्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण मुख्य रूप से अनुदैर्ध्य रूप से क्वाड्रिसेप्स कण्डरा को अलग करके किया जाता है जब तक कि अंतराल इंट्रामेडुलरी नाखून जैसे उपकरणों के पारित होने को समायोजित नहीं कर सकता है। पैरापेटेलर लिगामेंट दृष्टिकोण, जो क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी के बगल में गुजरता है, को टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए भी संकेत दिया जा सकता है। एक कुंद ट्रोकर सुई और प्रवेशनी को सावधानीपूर्वक patellofemoral संयुक्त के माध्यम से पारित किया जाता है, एक प्रक्रिया जो मुख्य रूप से ऊरु ट्रोकर के माध्यम से टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखून के पूर्वकाल-सुपरियर प्रवेश बिंदु का मार्गदर्शन करती है। एक बार जब TROCAR सही ढंग से तैनात हो जाता है, तो इसे घुटने के आर्टिकुलर उपास्थि को नुकसान से बचने के लिए सुरक्षित किया जाना चाहिए।

एक बड़े ट्रांसलिगामेंटस चीरा दृष्टिकोण का उपयोग एक हाइपरेक्स्टेंशन पैरापेटेलर स्किन चीरा के साथ संयोजन में किया जा सकता है, या तो एक औसत दर्जे का या पार्श्व दृष्टिकोण के साथ। हालांकि कुछ सर्जन बर्सा को इंट्राऑपरेटिव रूप से बरकरार नहीं रखते हैं, कुबिक एट अल। विश्वास करें कि बर्सा को बरकरार रखा जाना चाहिए और अतिरिक्त-आर्टिकुलर संरचनाओं को पर्याप्त रूप से उजागर किया जाना चाहिए। सैद्धांतिक रूप से, यह घुटने के जोड़ की उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान करता है और घुटने के संक्रमण जैसे नुकसान को रोकता है।

ऊपर वर्णित दृष्टिकोण में पटेला का एक हेमी-विस्मरण भी शामिल है, जो कुछ हद तक आर्टिकुलर सतहों पर संपर्क दबाव को कम करता है। जब एक छोटे से संयुक्त गुहा और एक महत्वपूर्ण रूप से सीमित घुटने के विस्तार उपकरण के साथ Patellofemoral संयुक्त मूल्यांकन करना मुश्किल होता है, तो लेखक सलाह देते हैं कि Patella को लिगामेंट पृथक्करण द्वारा अर्ध-नाभि हो सकता है। दूसरी ओर, मध्ययुगीन अनुप्रस्थ चीरा, सहायक स्नायुबंधन को नुकसान से बचाता है, लेकिन एक सफल घुटने की चोट की मरम्मत करना मुश्किल है।

एसपीएन सुई प्रवेश बिंदु इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के समान है। सुई सम्मिलन के दौरान पूर्वकाल और पार्श्व फ्लोरोस्कोपी यह सुनिश्चित करता है कि सुई सम्मिलन बिंदु सही है। सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि मार्गदर्शक सुई को समीपस्थ टिबिया में बहुत दूर तक संचालित नहीं किया जाता है। यदि इसे बहुत गहराई से संचालित किया जाता है, तो इसे पीछे के कोरोनल फ्लोरोस्कोपी के तहत एक अवरुद्ध नाखून की मदद से हटा दिया जाना चाहिए। इसके अलावा, ईस्टमैन एट अल। विश्वास करें कि हाइपरेक्स्टेड स्थिति में बाद के फ्रैक्चर रिपोजिशन में एक स्पष्ट फ्लेक्सेड घुटने की स्थिति में प्रवेश पिन को ड्रिलिंग करें।

कमी उपकरण

कमी के लिए व्यावहारिक उपकरणों में एक कॉर्टिकल प्लेट के साथ छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों के निर्धारण के लिए विभिन्न आकारों, ऊरु भारोत्तोलक, बाहरी निर्धारण उपकरणों और आंतरिक फिक्सेटर के बिंदु कमी संदंश शामिल हैं। उपर्युक्त कमी प्रक्रिया के लिए अवरुद्ध नाखूनों का उपयोग भी किया जा सकता है। कमी हथौड़ों का उपयोग धनु कोण और अनुप्रस्थ विस्थापन विकृति को ठीक करने के लिए किया जाता है।

प्रत्यारोपण

आर्थोपेडिक आंतरिक फिक्सेटर्स के कई निर्माताओं ने टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखूनों के मानक प्लेसमेंट को निर्देशित करने के लिए इंस्ट्रूमेंटेड यूज़ सिस्टम विकसित किया है। इसमें एक विस्तारित पोजिशनिंग आर्म, एक निर्देशित पिन लंबाई माप उपकरण और एक मज्जा विस्तारक शामिल है। यह बहुत महत्वपूर्ण है कि Trocar और ब्लंट Trocar पिन इंट्रामेडुलरी नेल एक्सेस को अच्छी तरह से बचाते हैं। सर्जन को प्रवेशनी की स्थिति को फिर से परिभाषित करना होगा ताकि ड्राइविंग डिवाइस के बहुत करीब से निकटता के कारण Patellofemoral संयुक्त या पेरिअर्टिकुलर संरचनाओं को चोट नहीं होती है।

लॉकिंग स्क्रू

सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि संतोषजनक कमी को बनाए रखने के लिए पर्याप्त संख्या में लॉकिंग शिकंजा डाला जाता है। छोटे फ्रैक्चर टुकड़ों (समीपस्थ या डिस्टल) का निर्धारण आसन्न फ्रैक्चर टुकड़ों के बीच, या अकेले फिक्स्ड-एंगल स्क्रू के साथ 3 या अधिक लॉकिंग स्क्रू के साथ पूरा किया जाता है। टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण स्क्रू ड्राइविंग तकनीक के मामले में इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के समान है। लॉकिंग स्क्रू फ्लोरोस्कोपी के तहत अधिक सटीक रूप से संचालित होते हैं।

घाव बंद करना

फैलाव के दौरान एक उपयुक्त बाहरी आवरण के साथ सक्शन मुक्त हड्डी के टुकड़े को हटा देता है। सभी घावों को पूरी तरह से सिंचित करने की आवश्यकता है, विशेष रूप से घुटने के सर्जिकल साइट। क्वाड्रिसेप्स टेंडन या लिगामेंट लेयर और फटने की साइट पर सिवनी को तब बंद कर दिया जाता है, इसके बाद डर्मिस और त्वचा को बंद कर दिया जाता है।

इंट्रामेडुलरी नेल को हटाना

क्या एक सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से संचालित एक टिबियल इंट्रामेडुलरी कील को एक अलग सर्जिकल दृष्टिकोण के माध्यम से हटाया जा सकता है, विवादास्पद बना हुआ है। सबसे आम दृष्टिकोण इंट्रामेडुलरी नाखून हटाने के लिए ट्रांसार्टिकुलर सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण है। यह तकनीक 5.5 मिमी खोखले ड्रिल का उपयोग करके सुप्रापेटेलर इंट्रामेडुलरी नेल चैनल के माध्यम से ड्रिलिंग करके नाखून को उजागर करती है। नाखून हटाने का उपकरण तब चैनल के माध्यम से संचालित होता है, लेकिन यह पैंतरेबाज़ी मुश्किल हो सकती है। पैरापेटेलर और इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण इंट्रामेडुलरी नाखूनों को हटाने के वैकल्पिक तरीके हैं।

जोखिम टिबिअल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के सर्जिकल जोखिम पटेला और ऊरु ताल कार्टिलेज के लिए चिकित्सा चोट, अन्य इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं, संयुक्त संक्रमण और इंट्रा-आर्टिकुलर मलबे के लिए चिकित्सा चोट है। हालांकि, इसी नैदानिक ​​मामले की रिपोर्ट की कमी है। चोंड्रोमैसिया के मरीजों को चिकित्सकीय रूप से प्रेरित उपास्थि की चोटों के लिए अधिक प्रवण होगा। पेटेलर और ऊरु आर्टिकुलर सतह संरचनाओं को चिकित्सा क्षति इस सर्जिकल दृष्टिकोण का उपयोग करके सर्जनों के लिए एक प्रमुख चिंता का विषय है, विशेष रूप से ट्रांसार्टिकुलर दृष्टिकोण।

आज तक, अर्ध-विस्तार टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक के फायदे और नुकसान पर कोई सांख्यिकीय नैदानिक ​​साक्ष्य नहीं है।