वर्तमान में डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के आंतरिक निर्धारण के लिए, क्लिनिक में विभिन्न एनाटॉमिकल लॉकिंग प्लेट सिस्टम का उपयोग किया जाता है। ये आंतरिक निर्धारण कुछ जटिल फ्रैक्चर प्रकारों के लिए बेहतर समाधान प्रदान करते हैं, और कुछ तरीकों से अस्थिर डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर, विशेष रूप से ऑस्टियोपोरोसिस वाले लोगों के लिए सर्जरी के संकेतों का विस्तार करते हैं। मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल के प्रोफेसर जुपिटर और अन्य ने डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के लॉकिंग प्लेट निर्धारण और संबंधित सर्जिकल तकनीकों पर अपने निष्कर्षों पर JBJS में लेखों की एक श्रृंखला प्रकाशित की है। यह लेख एक विशिष्ट फ्रैक्चर ब्लॉक के आंतरिक निर्धारण के आधार पर डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के निर्धारण के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण पर केंद्रित है।
सर्जिकल तकनीक
डिस्टल उलनार रेडियस की बायोमैकेनिकल और शारीरिक विशेषताओं पर आधारित तीन-स्तंभ सिद्धांत, 2.4 मिमी प्लेट प्रणाली के विकास और नैदानिक अनुप्रयोग का आधार है। तीन स्तंभों का विभाजन चित्र 1 में दिखाया गया है।
चित्र 1 डिस्टल उलनार रेडियस का तीन-स्तंभ सिद्धांत।
पार्श्व स्तम्भ डिस्टल रेडियस का पार्श्व आधा भाग है, जिसमें नेविकुलर फोसा और रेडियल ट्यूबरोसिटी शामिल है, जो रेडियल पक्ष पर कार्पल हड्डियों को सहारा देता है और कलाई को स्थिर करने वाले कुछ स्नायुबंधनों का उद्गम है।
मध्य स्तंभ डिस्टल रेडियस का मध्य भाग है और इसमें आर्टिकुलर सतह पर ल्यूनेट फोसा (ल्यूनेट से जुड़ा हुआ) और सिग्मॉइड नॉच (डिस्टल अल्ना से जुड़ा हुआ) शामिल है। सामान्य रूप से लोड होने पर, ल्यूनेट फोसा से लोड ल्यूनेट फोसा के माध्यम से रेडियस तक प्रेषित होता है। उलनार लेटरल कॉलम, जिसमें डिस्टल अल्ना, त्रिकोणीय फाइब्रोकार्टिलेज और अवर उलनार-रेडियल जोड़ शामिल हैं, उलनार कार्पल हड्डियों के साथ-साथ अवर उलनार-रेडियल जोड़ से भार वहन करता है और इसका स्थिरीकरण प्रभाव होता है।
यह प्रक्रिया ब्रेकियल प्लेक्सस एनेस्थीसिया के तहत की जाती है और ऑपरेशन के दौरान सी-आर्म एक्स-रे इमेजिंग आवश्यक है। प्रक्रिया शुरू होने से कम से कम 30 मिनट पहले नसों में एंटीबायोटिक्स दिए गए और रक्तस्राव को कम करने के लिए न्यूमेटिक टूर्निकेट का इस्तेमाल किया गया।
पामर प्लेट निर्धारण
अधिकांश फ्रैक्चर के लिए, रेडियल कार्पल फ्लेक्सर और रेडियल धमनी के बीच दृश्यता के लिए पामर दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है। फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस लॉन्गस की पहचान करने और उसे वापस खींचने के बाद, प्रोनेटर टेरेस मांसपेशी की गहरी सतह को देखा जाता है और "L" आकार के विभाजन को उठाया जाता है। अधिक जटिल फ्रैक्चर में, फ्रैक्चर में कमी की सुविधा के लिए ब्रैकियोराडियलिस टेंडन को और अधिक मुक्त किया जा सकता है।
रेडियल कार्पल जोड़ में एक किर्श्नर पिन डाली जाती है, जो रेडियस की सबसे दूर की सीमा को परिभाषित करने में मदद करती है। यदि आर्टिकुलर मार्जिन पर एक छोटा फ्रैक्चर द्रव्यमान मौजूद है, तो फिक्सेशन के लिए रेडियस के डिस्टल आर्टिकुलर मार्जिन पर एक पामर 2.4 मिमी स्टील प्लेट रखी जा सकती है। दूसरे शब्दों में, ल्यूनेट की आर्टिकुलर सतह पर एक छोटे फ्रैक्चर द्रव्यमान को 2.4 मिमी "एल" या "टी" प्लेट द्वारा समर्थित किया जा सकता है, जैसा कि चित्र 2 में दिखाया गया है।
पृष्ठीय रूप से विस्थापित अतिरिक्त जोड़दार फ्रैक्चर के लिए, निम्नलिखित बिंदुओं पर ध्यान देना सहायक होता है। सबसे पहले, फ्रैक्चर को अस्थायी रूप से रीसेट करना महत्वपूर्ण है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि फ्रैक्चर के अंत में कोई नरम ऊतक नहीं लगा है। दूसरे, ऑस्टियोपोरोसिस के बिना रोगियों में, फ्रैक्चर को प्लेट की सहायता से कम किया जा सकता है: सबसे पहले, एक लॉकिंग स्क्रू को पामर एनाटॉमिकल प्लेट के डिस्टल सिरे पर रखा जाता है, जिसे विस्थापित डिस्टल फ्रैक्चर सेगमेंट में सुरक्षित किया जाता है, फिर प्लेट की सहायता से डिस्टल और प्रॉक्सिमल फ्रैक्चर सेगमेंट को कम किया जाता है, और अंत में, अन्य स्क्रू को समीपस्थ रूप से रखा जाता है
चित्र 3 पृष्ठीय रूप से विस्थापित डिस्टल रेडियस के अतिरिक्त आर्टिकुलर फ्रैक्चर को पामर दृष्टिकोण के माध्यम से कम किया जाता है और ठीक किया जाता है। चित्र 3-ए रेडियल कार्पल फ्लेक्सर और रेडियल धमनी के माध्यम से एक्सपोज़र पूरा होने के बाद, एक चिकनी किर्श्नर पिन को रेडियल कार्पल जोड़ में रखा जाता है। चित्र 3-बी विस्थापित मेटाकार्पल कॉर्टेक्स को रीसेट करने के लिए उसमें हेरफेर।
चित्र 3-सी और चित्र 3-डीए में फ्रैक्चर के अंत को अस्थायी रूप से ठीक करने के लिए चिकनी किर्श्नर पिन को फ्रैक्चर लाइन के माध्यम से रेडियल स्टेम से रखा गया है।
चित्र 3-ई प्लेट लगाने से पहले रिट्रैक्टर का उपयोग करके ऑपरेटिव क्षेत्र का पर्याप्त दृश्य प्राप्त किया जाता है। चित्र 3-एफ लॉकिंग स्क्रू की दूरस्थ पंक्ति को दूरस्थ फोल्ड के अंत में सबकॉन्ड्रल हड्डी के पास रखा जाता है।
चित्र 3-जी एक्स-रे फ्लोरोस्कोपी का उपयोग प्लेट और डिस्टल स्क्रू की स्थिति की पुष्टि करने के लिए किया जाना चाहिए। चित्र 3-एच प्लेट के समीपस्थ भाग को आदर्श रूप से डायफिसिस से कुछ क्लीयरेंस (10 डिग्री कोण) होना चाहिए ताकि प्लेट को डायफिसिस में फिक्स किया जा सके ताकि डिस्टल फ्रैक्चर ब्लॉक को और अधिक रीसेट किया जा सके। चित्र 3-आई डिस्टल फ्रैक्चर के पामर झुकाव को फिर से स्थापित करने के लिए समीपस्थ स्क्रू को कसें। स्क्रू को पूरी तरह से कसने से पहले किर्श्नर पिन को हटा दें।
चित्र 3-जे और 3-के इंट्राऑपरेटिव रेडियोग्राफिक छवियां पुष्टि करती हैं कि फ्रैक्चर को अंततः शारीरिक रूप से पुनः स्थापित कर दिया गया था और प्लेट स्क्रू को संतोषजनक रूप से स्थापित कर दिया गया था।
डोर्सल प्लेट फिक्सेशन डिस्टल रेडियस के डोर्सल पहलू को उजागर करने के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण मुख्य रूप से फ्रैक्चर के प्रकार पर निर्भर करता है, और दो या अधिक इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर टुकड़ों के साथ फ्रैक्चर के मामले में, उपचार का लक्ष्य मुख्य रूप से एक ही समय में रेडियल और मीडियल कॉलम दोनों को ठीक करना है। ऑपरेशन के दौरान, एक्सटेंसर सपोर्ट बैंड को दो मुख्य तरीकों से काटा जाना चाहिए: दूसरे और तीसरे एक्सटेंसर कम्पार्टमेंट में अनुदैर्ध्य रूप से, चौथे एक्सटेंसर कम्पार्टमेंट में सबपेरियोस्टियल विच्छेदन और संबंधित टेंडन की वापसी के साथ; या चौथे और पांचवें एक्सटेंसर कम्पार्टमेंट के बीच दूसरा सपोर्ट बैंड चीरा लगाकर दो कॉलम को अलग-अलग उजागर किया जा सकता है (चित्र 4)।
फ्रैक्चर को बिना धागे वाली किर्श्नर पिन से जोड़-तोड़ कर अस्थायी रूप से ठीक किया जाता है, और यह निर्धारित करने के लिए रेडियोग्राफिक चित्र लिए जाते हैं कि फ्रैक्चर अच्छी तरह से विस्थापित हो गया है। इसके बाद, रेडियस के पृष्ठीय उलनार (मध्य स्तंभ) पक्ष को 2.4 मिमी "एल" या "टी" प्लेट के साथ स्थिर किया जाता है। पृष्ठीय उलनार प्लेट को डिस्टल रेडियस के पृष्ठीय उलनार पक्ष पर एक चुस्त फिट सुनिश्चित करने के लिए आकार दिया जाता है। प्लेटों को डिस्टल ल्यूनेट के पृष्ठीय पहलू के जितना संभव हो सके उतना करीब भी रखा जा सकता है, क्योंकि प्रत्येक प्लेट के नीचे की तरफ संबंधित खांचे प्लेटों को पेंच के छेदों में धागे को नुकसान पहुँचाए बिना मोड़ने और आकार देने की अनुमति देते हैं (चित्र 5)।
रेडियल कॉलम प्लेट का स्थिरीकरण अपेक्षाकृत सरल है, क्योंकि पहले और दूसरे एक्सटेंसर डिब्बों के बीच की हड्डी की सतह अपेक्षाकृत सपाट होती है और इसे उचित आकार की प्लेट के साथ इस स्थिति में स्थिर किया जा सकता है। यदि किर्श्नर पिन को रेडियल ट्यूबरोसिटी के सबसे बाहरी हिस्से में रखा जाता है, तो रेडियल कॉलम प्लेट के बाहरी सिरे पर एक खांचा होता है जो किर्श्नर पिन के अनुरूप होता है, जो प्लेट की स्थिति में हस्तक्षेप नहीं करता है और फ्रैक्चर को जगह पर बनाए रखता है (चित्र 6)।
चित्र 4 डिस्टल रेडियस की पृष्ठीय सतह का प्रदर्शन। सपोर्ट बैंड को तीसरे एक्सटेंसर इंटरोससियस कम्पार्टमेंट से खोला जाता है और एक्सटेंसर हेलुसिस लॉन्गस टेंडन को पीछे खींचा जाता है।
चित्र 5 ल्यूनेट की आर्टिकुलर सतह के पृष्ठीय पहलू के निर्धारण के लिए, पृष्ठीय "टी" या "एल" प्लेट को आमतौर पर आकार दिया जाता है (चित्र 5-ए और चित्र 5-बी)। एक बार ल्यूनेट की आर्टिकुलर सतह पर पृष्ठीय प्लेट सुरक्षित हो जाने के बाद, रेडियल कॉलम प्लेट सुरक्षित हो जाती है (चित्र 5-सी से 5-एफ)। आंतरिक निर्धारण की स्थिरता में सुधार करने के लिए दो प्लेटों को एक दूसरे से 70 डिग्री के कोण पर रखा जाता है।
चित्र 6 रेडियल कॉलम प्लेट को उचित आकार दिया गया है और रेडियल कॉलम में रखा गया है, प्लेट के अंत में पायदान को ध्यान में रखते हुए, जो प्लेट की स्थिति में हस्तक्षेप किए बिना किर्श्नर पिन के अस्थायी निर्धारण से बचने की अनुमति देता है।
महत्वपूर्ण अवधारणाएँ
मेटाकार्पल प्लेट फिक्सेशन के लिए संकेत
विस्थापित मेटाकार्पल इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर (बार्टन फ्रैक्चर)
विस्थापित अतिरिक्त जोड़दार फ्रैक्चर (कोलेस और स्मिथ फ्रैक्चर)। ऑस्टियोपोरोसिस की उपस्थिति में भी स्क्रू प्लेटों के साथ स्थिर निर्धारण प्राप्त किया जा सकता है।
विस्थापित मेटाकार्पल ल्यूनेट आर्टिकुलर सतह फ्रैक्चर
पृष्ठीय प्लेट निर्धारण के लिए संकेत
इंटरकार्पल लिगामेंट चोट के साथ
विस्थापित पृष्ठीय ल्यूनेट संयुक्त सतह फ्रैक्चर
पृष्ठीय रूप से कतरनी रेडियल कार्पल संयुक्त फ्रैक्चर अव्यवस्था
पामर प्लेट फिक्सेशन के लिए मतभेद
महत्वपूर्ण कार्यात्मक सीमाओं के साथ गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस
पृष्ठीय रेडियल कलाई फ्रैक्चर अव्यवस्था
अनेक चिकित्सीय सह-रुग्णताओं की उपस्थिति
पृष्ठीय प्लेट निर्धारण के लिए मतभेद
अनेक चिकित्सीय सह-रुग्णताएँ
गैर-विस्थापित फ्रैक्चर
पामर प्लेट फिक्सेशन में आसानी से होने वाली गलतियाँ
प्लेट की स्थिति बहुत महत्वपूर्ण है क्योंकि न केवल प्लेट फ्रैक्चर द्रव्यमान का समर्थन करती है, बल्कि उचित स्थिति डिस्टल लॉकिंग स्क्रू को रेडियल कार्पल जोड़ में घुसने से भी रोकती है। डिस्टल रेडियस के रेडियल झुकाव के समान दिशा में प्रक्षेपित सावधानीपूर्वक इंट्राऑपरेटिव रेडियोग्राफ़, डिस्टल रेडियस के रेडियल पक्ष की आर्टिकुलर सतह के सटीक दृश्य की अनुमति देता है, जिसे ऑपरेशन के दौरान पहले उलनार स्क्रू लगाकर और भी सटीक रूप से देखा जा सकता है।
डोर्सल कॉर्टेक्स में स्क्रू के प्रवेश से एक्सटेंसर टेंडन को उत्तेजित करने और टेंडन के टूटने का जोखिम होता है। लॉकिंग स्क्रू सामान्य स्क्रू से अलग तरीके से काम करते हैं, और स्क्रू के साथ डोर्सल कॉर्टेक्स में प्रवेश करना आवश्यक नहीं है।
पृष्ठीय प्लेट निर्धारण के साथ आसानी से की जाने वाली गलतियाँ
रेडियल कार्पल जोड़ में स्क्रू के प्रवेश का खतरा हमेशा बना रहता है, और पामर प्लेट के संबंध में ऊपर वर्णित दृष्टिकोण के समान, यह निर्धारित करने के लिए कि स्क्रू की स्थिति सुरक्षित है या नहीं, एक तिरछा शॉट लिया जाना चाहिए।
यदि रेडियल कॉलम का निर्धारण पहले किया जाता है, तो रेडियल ट्यूबरोसिटी में लगे स्क्रू, ल्यूनेट की आर्टिकुलर सतह के पुनः सतहीकरण के बाद के निर्धारण के मूल्यांकन को प्रभावित करेंगे।
दूरस्थ स्क्रू जो स्क्रू छेद में पूरी तरह से नहीं लगे होते, वे टेंडन को उत्तेजित कर सकते हैं या टेंडन के टूटने का कारण भी बन सकते हैं।
पोस्ट करने का समय: दिसम्बर-28-2023
