नेव्युलर मालानियन नेव्युलर बोन के सभी तीव्र फ्रैक्चर के लगभग 5-15% में होता है, जिसमें लगभग 3% में नेक्रिक नेक्रोसिस होता है। नेव्युलर मैलुनियन के लिए जोखिम कारकों में मिस्ड या विलंबित निदान, फ्रैक्चर लाइन के समीपस्थ निकटता, 1 मिमी से अधिक विस्थापन और कार्पल अस्थिरता के साथ फ्रैक्चर शामिल हैं। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो नेव्युलर ओस्टियोचॉन्ड्रल नॉनियन अक्सर दर्दनाक गठिया से जुड़ा होता है, जिसे ऑस्टियोआर्थराइटिस को ढहने के साथ नवी -ओस्टियोचोन्ड्रल नॉनियन के रूप में भी जाना जाता है।
एक संवहनी फ्लैप के साथ या उसके बिना बोन ग्राफ्टिंग का उपयोग नवी -ओस्टियोचॉन्ड्रल नॉनियन के इलाज के लिए किया जा सकता है। हालांकि, नेव्युलर बोन के समीपस्थ पोल के ओस्टियोनेक्रोसिस वाले रोगियों के लिए, संवहनी टिप के बिना हड्डी के ग्राफ्टिंग के परिणाम असंतोषजनक हैं, और हड्डी उपचार दर केवल 40%-67%है। इसके विपरीत, संवहनी फ्लैप के साथ हड्डी के ग्राफ्ट्स की उपचार दर 88%-91%के रूप में अधिक हो सकती है। नैदानिक अभ्यास में प्रमुख संवहनी हड्डी के फ्लैप में 1,2-ICCRA-ICRA-TIPPED DESTAL RADIUS FLAP, BONE GRAFT + VASCULAR BUNDLE IMPLANT, PALMAR RADIUS FLAP, संवहनी टिप के साथ मुक्त इलियाक हड्डी फ्लैप, और औसत दर्जे की ऊरु कोंडिलर बोन फ्लैप (MFC VBG) शामिल हैं। मुक्त MFC VBG को मेटाकार्पल पतन के साथ नेव्युलर फ्रैक्चर के उपचार में प्रभावी दिखाया गया है, और MFC VBG मुख्य ट्रॉफिक शाखा के रूप में अवरोही घुटने की धमनी की आर्टिकुलर शाखा का उपयोग करता है। अन्य फ्लैप्स की तुलना में, एमएफसी वीबीजी नेव्युलर हड्डी के सामान्य आकार को बहाल करने के लिए पर्याप्त संरचनात्मक समर्थन प्रदान करता है, विशेष रूप से नेव्युलर फ्रैक्चर में ओस्टियोचोन्ड्रोसिस में झुका हुआ बैक विकृति (चित्रा 1)। प्रगतिशील कार्पल पतन के साथ नेव्युलर ओस्टियोचॉन्ड्रल ओस्टियोनेक्रोसिस के उपचार में, 1,2-आईसीटीआरए-इत्तला दे दी गई डिस्टल रेडियस फ्लैप में केवल 40%की हड्डी उपचार दर की सूचना दी गई है, जबकि एमएफसी वीबीजी में 100%की हड्डी उपचार दर है।
चित्रा 1। एक "झुका हुआ" विकृति के साथ नेव्युलर बोन का फ्रैक्चर, सीटी लगभग 90 ° के कोण पर नेव्यूलर हड्डियों के बीच फ्रैक्चर ब्लॉक को दर्शाता है।
पूर्ववर्ती तैयारी
प्रभावित कलाई की शारीरिक परीक्षा के बाद, कलाई के पतन की डिग्री का आकलन करने के लिए इमेजिंग अध्ययन किया जाना चाहिए। फ्रैक्चर के स्थान, विस्थापन की डिग्री, और टूटे हुए अंत के पुनरुत्थान या स्केलेरोसिस की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए सादे रेडियोग्राफ़ उपयोगी हैं। पोस्टीरियर पूर्वकाल छवियों का उपयोग कलाई के पतन के लिए आकलन करने के लिए किया जाता है, कलाई की पृष्ठीय अस्थिरता (DISI) .521.52 की संशोधित कलाई ऊंचाई अनुपात (ऊंचाई/चौड़ाई) का उपयोग करके या 15 ° से अधिक के रेडियल लुसी कोण का उपयोग किया जाता है। एमआरआई या सीटी नेव्युलर बोन या ओस्टियोनेक्रोसिस के कुलीनकरण का निदान करने में मदद कर सकते हैं। एक नेव्युलर एंगल> 45 ° के साथ नेव्युलर बोन के पार्श्व रेडियोग्राफ़ या तिरछे धनु सीटी को नेव्युलर बोन को छोटा करने का सुझाव दिया जाता है, जिसे "झुका हुआ बैक विकृति" के रूप में जाना जाता है। एमआरआई टी 1, टी 2 लो सिग्नल नेवरोसिस का पता चलता है, लेकिन एमआरआई का फ्रैक्चर के उपचार को निर्धारित करने में कोई स्पष्ट महत्व नहीं है।
संकेत और मतभेद:
नेव्युलर ओस्टियोचॉन्ड्रल नॉननियन को झुका हुआ बैक विकृति और डिसी; एमआरआई नेव्युलर बोन के इस्केमिक नेक्रोसिस को दिखाता है, टूर्निकेट के इंट्राऑपरेटिव शिथिलता और नेव्युलर बोन के फ्रैक्चर टूटी हुई छोर का अवलोकन अभी भी सफेद स्केलेरोटिक हड्डी है; प्रारंभिक वेज बोन ग्राफ्टिंग या पेंच आंतरिक निर्धारण की विफलता के लिए एक बड़े वीजीबी संरचनात्मक हड्डी ग्राफ्टिंग (＞ 1cm3) की आवश्यकता होती है। रेडियल कार्पल संयुक्त के ऑस्टियोआर्थराइटिस के प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष; यदि ऑस्टियोआर्थराइटिस को ढहने के साथ महत्वपूर्ण नेव्युलर मातृकरण हुआ है, तो कलाई को नकार, नेव्यूलर ओस्टियोटॉमी, चतुर्थांश संलयन, समीपस्थ कार्पल ओस्टियोटॉमी, कुल कार्पल फ्यूजन, आदि की आवश्यकता हो सकती है; नेव्युलर मैलुनियन, प्रॉक्सिमल नेक्रोसिस, लेकिन सामान्य नेव्युलर बोन मॉर्फोलॉजी के साथ (जैसे, गैर-विस्थापित नवजात फ्रैक्चर के साथ खराब रक्त की आपूर्ति के साथ समीपस्थ ध्रुव); ओस्टियोनेक्रोसिस के बिना नेव्युलर मैल्यूनियन को छोटा करना। (1,2-आईसीटीआरए का उपयोग डिस्टल रेडियस फ्लैप के विकल्प के रूप में किया जा सकता है)।
एक प्रकार की शारीरिक रचना
MFC VBG को कई छोटे इंटरसेसियस ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं (30, 20-50) द्वारा आपूर्ति की जाती है, सबसे प्रचुर मात्रा में रक्त की आपूर्ति औसत दर्जे की ऊरु कोंडाइल (6.4) के बाद के हीन होती है, इसके बाद पूर्वकाल सुपीरियर (मतलब 4.9) (छवि 2)। इन ट्रोफोब्लास्टिक जहाजों को मुख्य रूप से अवरोही जीनिकुलेट धमनी (डीजीए) और/या बेहतर औसत दर्जे का जीनिकुलेट धमनी (एसएमजीए) द्वारा आपूर्ति की गई थी, जो सतही ऊरु धमनी की एक शाखा है जो आर्टिकुलर, मस्कुलोक्यूटेनियस और/या सैफेनस तंत्रिका शाखाओं को भी जन्म देती है। डीजीए सतही ऊरु धमनी से समीपस्थ से उत्पन्न हुआ, जो कि औसत दर्जे का मैलेलोलस के औसत दर्जे का प्रचुरता, या आर्टिकुलर सतह (10.5-17.5 सेमी) के लिए 13.7 सेमी समीपस्थ की दूरी पर, और ब्रांचिंग की स्थिरता कैडेवरिक स्यामों (चित्रा 3) में 89% थी। डीजीए सतही ऊरु धमनी से 13.7 सेमी (10.5 सेमी -17.5 सेमी) के लिए औसत दर्जे का मैलेलोलस फिशर या समीपस्थ आर्टिकुलर सतह के लिए समीपस्थ होता है, जिसमें एक कैडेवरिक नमूना होता है, जिसमें 100% शाखाओं की स्थिरता और लगभग 0.78 मिमी का व्यास होता है। इसलिए, या तो डीजीए या एसएमजीए स्वीकार्य है, हालांकि पूर्व में पोत की लंबाई और व्यास के कारण पूर्व टिबिया के लिए अधिक उपयुक्त है।
अंजीर। 2। सेमीटेंडिनोसस और औसत दर्जे के संपार्श्विक लिगामेंट ए, ग्रेटर ट्रोचेंटर बी की लाइन, पटेला सी के बेहतर ध्रुव की रेखा, पूर्वकाल मेनिस्कस डी की रेखा के बीच की रेखा के साथ एमएफसी ट्रोफोब्लास्ट वाहिकाओं का चार-चतुर्थांश वितरण।
चित्रा 3। एमएफसी संवहनी शरीर रचना: (ए) अतिरिक्त शाखाएं और एमएफसी ट्रोफोब्लास्टिक संवहनी शरीर रचना, (बी) संयुक्त लाइन से संवहनी मूल की दूरी
शल्य चिकित्सा पहुंच
रोगी को सुपाइन स्थिति में सामान्य संज्ञाहरण के तहत तैनात किया जाता है, जिसमें प्रभावित अंग हाथ की सर्जरी की मेज पर रखा जाता है। आम तौर पर, डोनर बोन फ्लैप को ipsilateral औसत दर्जे का ऊरु कोंडाइल से लिया जाता है, ताकि रोगी सर्जरी के बाद बैसाखी के साथ आगे बढ़ सके। यदि घुटने के एक ही तरफ पिछले आघात या सर्जरी का इतिहास है, तो contralateral घुटने को भी चुना जा सकता है। घुटने को फ्लेक्स किया जाता है और कूल्हे को बाहरी रूप से घुमाया जाता है, और टूर्निकेट्स को ऊपरी और निचले छोरों दोनों पर लागू किया जाता है। सर्जिकल दृष्टिकोण विस्तारित रूस दृष्टिकोण था, जिसमें चीरा अनुप्रस्थ कार्पल सुरंग के लिए 8 सेमी समीपस्थ शुरू होता है और रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस कण्डरा के रेडियल किनारे से दूर तक विस्तारित होता है, और फिर अंगूठे के आधार की ओर अनुप्रस्थ कार्पल सुरंग पर मोड़ते हुए, अधिक से अधिक ट्रोकर्टर के स्तर पर समाप्त होता है। रेडियल लॉन्गिसिमस कण्डरा के कण्डरा म्यान को उकसाया जाता है और कण्डरा को अल्नरली खींचा जाता है, और नेव्युलर बोन (चित्रा 4) के आगे के संपर्क में आने की अनुमति देने के लिए नेव्युलर बोन के परिधीय नरम ऊतकों के सावधानीपूर्वक पृथक्करण के साथ रेडियल ल्यूंट और रेडियल नेव्यूलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज विच्छेदन द्वारा उजागर किया जाता है। नॉननियन के क्षेत्र की पुष्टि करें, आर्टिकुलर कार्टिलेज की गुणवत्ता और नेव्युलर बोन के इस्किमिया की डिग्री। टूर्निकेट को ढीला करने के बाद, इस्केमिक नेक्रोसिस है कि इस्केमिक नेक्रोसिस के लिए पंचर रक्तस्राव के लिए नेव्युलर बोन के समीपस्थ ध्रुव का निरीक्षण करें। यदि नेव्युलर नेक्रोसिस रेडियल कार्पल या इंटरकार्पल गठिया से जुड़ा नहीं है, तो एमएफसी वीजीबी का उपयोग किया जा सकता है।
चित्रा 4। नवकर्मी सर्जिकल दृष्टिकोण: (ए) चीरा अनुप्रस्थ कार्पल सुरंग के लिए 8 सेमी समीपस्थ शुरू होता है और चीरा के बाहर के हिस्से में रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस कण्डरा के रेडियल किनारे का विस्तार करता है, जो अनुप्रस्थ कार्पल टनल पर अंगूठे के आधार की ओर मुड़ा हुआ है। (बी) रेडियल लॉन्गिसिमस कण्डरा के कण्डरा म्यान को उकसाया जाता है और कण्डरा को अल्नरली खींचा जाता है, और नेव्युलर बोन को रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेव्यूलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज विच्छेदन द्वारा उजागर किया जाता है। (C) नेव्युलर ऑससियस डिसकंटिनिटी के क्षेत्र की पहचान करें।
15-20 सेमी लंबे चीरा को औसत दर्जे की ऊरु मांसपेशी के पीछे की सीमा के साथ घुटने की संयुक्त रेखा के लिए समीपस्थ बना दिया जाता है, और मांसपेशियों को एमएफसी रक्त की आपूर्ति (छवि 5) को उजागर करने के लिए पूर्वकाल में पीछे हट जाता है। एमएफसी रक्त की आपूर्ति को आमतौर पर डीजीए और एसएमजीए की आर्टिकुलर शाखाओं द्वारा आपूर्ति की जाती है, जो आमतौर पर डीजीए और संगत जोड़ को संगत करता है। संवहनी पेडिकल को लगभग मुक्त किया जाता है, जो बोनी की सतह पर पेरीओस्टेम और ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं की रक्षा के लिए ध्यान रखता है।
चित्रा 5। एमएफसी के लिए सर्जिकल पहुंच: (ए) एक 15-20 सेमी लंबी चीरा घुटने की संयुक्त रेखा से औसत दर्जे की ऊरु मांसपेशी के पीछे की सीमा के साथ लगभग बनाया जाता है। (B) मांसपेशियों को एमएफसी रक्त की आपूर्ति को उजागर करने के लिए पूर्वकाल में पीछे हटाया जाता है।
नेव्युलर बोन की तैयारी
एक सामान्य रेडियल लुसी कोण (चित्रा 6) को पुनर्स्थापित करने के लिए फ्लोरोस्कोपी के तहत कलाई को फ्लेक्स करके आरोपण से पहले तैयार किए गए ओस्टियोकॉन्ड्रल हड्डी ग्राफ्ट के क्षेत्र को ठीक किया जाना चाहिए और ओस्टियोचॉन्ड्रल हड्डी ग्राफ्ट का क्षेत्र। एक 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) Kirschner पिन को रेडियल ल्यूनेट संयुक्त को ठीक करने के लिए पृष्ठीय से मेटाकार्पल तक पेरक्यूट रूप से ड्रिल किया जाता है, और कलाई को सीधा होने पर नेव्युलर मैलुनियन गैप को उजागर किया जाता है। फ्रैक्चर स्पेस को नरम ऊतक से साफ किया गया था और आगे एक प्लेट स्प्रेडर के साथ खुला हुआ था। एक छोटे से पारस्परिकीय आरी का उपयोग हड्डी को समतल करने के लिए किया जाता है और यह सुनिश्चित करता है कि इम्प्लांट फ्लैप एक पच्चर की तुलना में एक आयताकार संरचना से अधिक जैसा दिखता है, जिसके लिए आवश्यक है कि नौसैनिक अंतर को पृष्ठीय पक्ष की तुलना में पामर की तरफ एक व्यापक अंतर के साथ संभाला जाए। अंतर को खोलने के बाद, दोष को हड्डी के ग्राफ्ट की सीमा को निर्धारित करने के लिए तीन आयामों में मापा जाता है, जो आमतौर पर ग्राफ्ट के सभी किनारों पर लंबाई में 10-12 मिमी होता है।
चित्रा 6। सामान्य रेडियल-लूनर संरेखण को बहाल करने के लिए कलाई के फ्लोरोस्कोपिक फ्लेक्सियन के साथ, नेव्युलर की झुकी हुई विकृति का सुधार। एक 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) Kirschner पिन को डोरल से मेटाकार्पल से मेटाकार्पल से लेकर रेडियल ल्यूनेट संयुक्त को ठीक करने के लिए, नेव्युलर मैलुनियन गैप को उजागर करने और नौसेना की हड्डी की सामान्य ऊंचाई को पुनर्स्थापित करने के लिए, जब तक कि अंतराल की भविष्यवाणी की जाती है, तो उसे ड्रिल किया जाता है।
अस्थिभंग
औसत दर्जे की ऊरु कंडेल के संवहनी क्षेत्र को हड्डी निष्कर्षण के क्षेत्र के रूप में चुना जाता है, और हड्डी निष्कर्षण के क्षेत्र को पर्याप्त रूप से चिह्नित किया जाता है। ध्यान रखें कि औसत दर्जे का संपार्श्विक लिगामेंट को घायल न करें। पेरीओस्टेम को उकसाया जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार हड्डी फ्लैप एक पारस्परिक आरा के साथ काट दिया जाता है, फ्लैप की अखंडता को सुनिश्चित करने के लिए एक तरफ 45 ° पर एक दूसरी हड्डी ब्लॉक कट के साथ। 7)। पेरियोस्टेम, कॉर्टिकल हड्डी और फ्लैप की रद्द हड्डी को अलग नहीं करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। फ्लैप के माध्यम से रक्त प्रवाह का निरीक्षण करने के लिए निचले चरम टूर्निकेट को जारी किया जाना चाहिए, और संवहनी पेडिकल को बाद के संवहनी एनास्टोमोसिस के लिए अनुमति देने के लिए कम से कम 6 सेमी के लिए अनुमानित रूप से मुक्त किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो छोटी मात्रा में कैंसिल हड्डी को ऊरु condyle के भीतर जारी रखा जा सकता है। ऊरु condylar दोष एक हड्डी ग्राफ्ट विकल्प से भरा होता है, और चीरा को परत द्वारा सूखा और बंद परत किया जाता है।
चित्रा 7। एमएफसी बोन फ्लैप हटाने। (ए) नेव्युलर स्पेस को भरने के लिए पर्याप्त ओस्टियोटॉमी क्षेत्र को चिह्नित किया गया है, पेरीओस्टेम को उकसाया जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार हड्डी फ्लैप एक पारस्परिक आरा के साथ काट दिया जाता है। (B) फ्लैप की अखंडता को सुनिश्चित करने के लिए हड्डी का एक दूसरा टुकड़ा 45 ° पर एक तरफ काटा जाता है।
फ्लैप आरोपण और निर्धारण
हड्डी के फ्लैप को उपयुक्त आकार में छंटनी की जाती है, ध्यान रखते हुए कि संवहनी पेडल को संपीड़ित नहीं करना या पेरीओस्टेम को पट्टी करना। फ्लैप को धीरे से नेव्युलर बोन दोष के क्षेत्र में प्रत्यारोपित किया जाता है, टक्कर से बचता है, और खोखले नेव्युलर शिकंजा के साथ तय किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए देखभाल की गई कि प्रत्यारोपित हड्डी ब्लॉक का पामर मार्जिन नेव्युलर बोन के पाल्मर मार्जिन के साथ फ्लश किया गया था या यह कि यह प्रभाव से बचने के लिए थोड़ा उदास था। फ्लोरोस्कोपी को नेव्युलर बोन मॉर्फोलॉजी, फोर्स ऑफ फोर्स और स्क्रू पोजीशन की पुष्टि करने के लिए किया गया था। एनास्टोमोस रेडियल धमनी के लिए संवहनी फ्लैप धमनी को साइड और शिरापरक टिप के लिए रेडियल धमनी साथी शिरा अंत से अंत तक (चित्रा 8)। संयुक्त कैप्सूल की मरम्मत की जाती है, लेकिन संवहनी पेडिकल से बचा जाता है।
चित्रा 8। अस्थि फ्लैप आरोपण, निर्धारण, और संवहनी एनास्टोमोसिस। हड्डी के फ्लैप को धीरे से नेव्युलर बोन दोष के क्षेत्र में प्रत्यारोपित किया जाता है और खोखले नेव्युलर स्क्रू या किर्स्चनर पिन के साथ तय किया जाता है। ध्यान रखा जाता है कि प्रत्यारोपित हड्डी ब्लॉक का मेटाकार्पल मार्जिन नेव्युलर बोन के मेटाकार्पल मार्जिन के साथ फ्लश किया जाता है या इम्प्लिंग से बचने के लिए हल्के से उदास होता है। रेडियल धमनी के लिए संवहनी फ्लैप धमनी के एनास्टोमोसिस को अंत के लिए अंत तक किया गया था, और रेडियल धमनी साथी शिरा के लिए शिरा टिप को अंत से अंत तक किया गया था।
पोस्टऑपरेटिव पुनर्वास
मौखिक एस्पिरिन 325 मिलीग्राम प्रति दिन (1 महीने के लिए), प्रभावित अंग के पोस्टऑपरेटिव वेट-असर की अनुमति दी जाती है, घुटने के ब्रेकिंग रोगी की असुविधा को कम कर सकती है, जो रोगी की सही समय पर स्थानांतरित करने की क्षमता के आधार पर है। एक ही बैसाखी के contralateral समर्थन से दर्द कम हो सकता है, लेकिन बैसाखी का दीर्घकालिक समर्थन आवश्यक नहीं है। सर्जरी के 2 सप्ताह बाद टांके हटा दिए गए थे और म्यूनस्टर या लंबे हाथ से अंगूठे के कास्ट को 3 सप्ताह के लिए रखा गया था। उसके बाद, शॉर्ट आर्म टू थम्ब कास्ट का उपयोग तब तक किया जाता है जब तक कि फ्रैक्चर ठीक नहीं हो जाता। एक्स-रे को 3-6 सप्ताह के अंतराल पर लिया जाता है, और फ्रैक्चर हीलिंग की पुष्टि सीटी द्वारा की जाती है। बाद में, सक्रिय और निष्क्रिय फ्लेक्सियन और एक्सटेंशन गतिविधियों को धीरे -धीरे शुरू किया जाना चाहिए, और व्यायाम की तीव्रता और आवृत्ति को धीरे -धीरे बढ़ाया जाना चाहिए।
बड़ी जटिलताएँ
घुटने के जोड़ की मुख्य जटिलताओं में घुटने में दर्द या तंत्रिका की चोट शामिल है। घुटने का दर्द मुख्य रूप से सर्जरी के बाद 6 सप्ताह के भीतर हुआ था, और saphenous तंत्रिका की चोट के कारण कोई संवेदी हानि या दर्दनाक न्यूरोमा नहीं मिला। मुख्य कलाई की जटिलताओं में दुर्दम्य हड्डी नॉननियन, दर्द, जोड़ों की कठोरता, कमजोरी, रेडियल कलाई या इंटरकार्पल हड्डियों के प्रगतिशील ऑस्टियोआर्थराइटिस शामिल हैं, और पेरीओस्टियल हेटेरोटोपिक ऑसिफ़िकेशन के जोखिम को भी बताया गया है।
समीपस्थ पोल एवस्कुलर नेक्रोसिस और कार्पल पतन के साथ स्कैफॉइड नॉनसियंस के लिए फ्री मेडियल फेमोरल कंडेल संवहनी संवहनी हड्डी ग्राफ्टिंग
पोस्ट टाइम: मई -28-2024
