नेविकुलर मैल्युनियन नेविकुलर हड्डी के सभी तीव्र फ्रैक्चर के लगभग 5-15% मामलों में होता है, जिसमें नेविकुलर नेक्रोसिस लगभग 3% मामलों में होता है। नेविकुलर मैल्युनियन के जोखिम कारकों में गलत या देरी से निदान, फ्रैक्चर लाइन की समीपस्थ निकटता, 1 मिमी से अधिक विस्थापन और कार्पल अस्थिरता के साथ फ्रैक्चर शामिल हैं। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो नेविकुलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन अक्सर दर्दनाक गठिया से जुड़ा होता है, जिसे कोलैप्सिंग ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ नेविकुलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन के रूप में भी जाना जाता है।
वैस्कुलराइज्ड फ्लैप के साथ या उसके बिना बोन ग्राफ्टिंग का उपयोग नेविकुलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन के इलाज के लिए किया जा सकता है। हालांकि, नेविकुलर बोन के समीपस्थ ध्रुव के ऑस्टियोनेक्रोसिस वाले रोगियों के लिए, वैस्कुलर टिप के बिना बोन ग्राफ्टिंग के परिणाम असंतोषजनक हैं, और बोन हीलिंग दर केवल 40%-67% है। इसके विपरीत, वैस्कुलराइज्ड फ्लैप के साथ बोन ग्राफ्ट की हीलिंग दर 88%-91% जितनी अधिक हो सकती है। नैदानिक अभ्यास में प्रमुख वैस्कुलराइज्ड बोन फ्लैप में 1,2-ICSRA-टिप्ड डिस्टल रेडियस फ्लैप, बोन ग्राफ्ट + वैस्कुलर बंडल इम्प्लांट, पामर रेडियस फ्लैप, वैस्कुलराइज्ड टिप के साथ फ्री इलियाक बोन फ्लैप और मीडियल फेमोरल कॉन्डिलर बोन फ्लैप (MFC VBG) आदि शामिल हैं। वैस्कुलराइज्ड टिप के साथ बोन ग्राफ्टिंग के परिणाम संतोषजनक हैं। मुक्त MFC VBG को मेटाकार्पल पतन के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर के उपचार में प्रभावी दिखाया गया है, और MFC VBG मुख्य ट्रॉफिक शाखा के रूप में अवरोही घुटने की धमनी की आर्टिकुलर शाखा का उपयोग करता है। अन्य फ्लैप्स की तुलना में, MFC VBG नेविकुलर हड्डी के सामान्य आकार को बहाल करने के लिए पर्याप्त संरचनात्मक सहायता प्रदान करता है, विशेष रूप से झुकी हुई पीठ विकृति के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर ओस्टियोचोन्ड्रोसिस में (चित्र 1)। प्रगतिशील कार्पल पतन के साथ नेविकुलर ओस्टियोचोन्ड्रल ऑस्टियोनेक्रोसिस के उपचार में, 1,2-ICSRA-टिप्ड डिस्टल रेडियस फ्लैप की हड्डी की उपचार दर केवल 40% बताई गई है, जबकि MFC VBG की हड्डी की उपचार दर 100% है।
चित्र 1. "झुकी हुई पीठ" विकृति के साथ नेविकुलर हड्डी का फ्रैक्चर, सीटी नेविकुलर हड्डियों के बीच फ्रैक्चर ब्लॉक को लगभग 90 डिग्री के कोण पर दिखाता है।
ऑपरेशन से पहले की तैयारी
प्रभावित कलाई की शारीरिक जांच के बाद, कलाई के ढहने की डिग्री का आकलन करने के लिए इमेजिंग अध्ययन किया जाना चाहिए। फ्रैक्चर के स्थान, विस्थापन की डिग्री और टूटे हुए सिरे के पुनर्जीवन या स्केलेरोसिस की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए सादे रेडियोग्राफ उपयोगी होते हैं। कलाई के ढहने, कलाई की पृष्ठीय अस्थिरता (DISI) का आकलन करने के लिए पोस्टीरियर एंटीरियर इमेज का उपयोग किया जाता है, जिसमें संशोधित कलाई ऊंचाई अनुपात (ऊंचाई/चौड़ाई) ≤1.52 या 15° से अधिक का रेडियल ल्यूनेट कोण का उपयोग किया जाता है। एमआरआई या सीटी नेविकुलर हड्डी या ऑस्टियोनेक्रोसिस के गलत संरेखण का निदान करने में मदद कर सकता है। पार्श्व रेडियोग्राफ या नेविकुलर अस्थि के तिरछे सैगिटल सीटी से नेविकुलर अस्थि का छोटा होना पता चलता है, जिसे "धनुषाकार पीठ विकृति" के रूप में जाना जाता है। एमआरआई टी1, टी2 कम संकेत नेविकुलर अस्थि के परिगलन का सुझाव देते हैं, लेकिन फ्रैक्चर के उपचार को निर्धारित करने में एमआरआई का कोई स्पष्ट महत्व नहीं है।
संकेत और प्रतिविरोध:
झुकी हुई पीठ की विकृति और डीआईएसआई के साथ नेविकुलर ओस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन; एमआरआई नेविकुलर हड्डी के इस्केमिक नेक्रोसिस, टूर्निकेट के इंट्राऑपरेटिव ढीलेपन और फ्रैक्चर के अवलोकन को दर्शाता है; नेविकुलर हड्डी का टूटा हुआ अंत अभी भी सफेद स्केलेरोटिक हड्डी है; प्रारंभिक वेज बोन ग्राफ्टिंग या स्क्रू आंतरिक निर्धारण की विफलता के लिए एक बड़े वीजीबी संरचनात्मक हड्डी ग्राफ्टिंग (> 1 सेमी 3) की आवश्यकता होती है। रेडियल कार्पल संयुक्त के ऑस्टियोआर्थराइटिस के प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष; यदि ढहने वाले ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ महत्वपूर्ण नेविकुलर मैल्यूनियन हुआ है, तो कलाई का विच्छेदन, नेविकुलर ऑस्टियोटॉमी, चतुर्भुज संलयन, समीपस्थ कार्पल ऑस्टियोटॉमी, कुल कार्पल संलयन, आदि की आवश्यकता हो सकती है; नेविकुलर मैल्यूनियन, समीपस्थ नेक्रोसिस ओस्टियोनेक्रोसिस के बिना नेविकुलर मैल्यूनियन का छोटा होना। (1,2-ICSRA का उपयोग डिस्टल रेडियस फ्लैप के विकल्प के रूप में किया जा सकता है)।
अनुप्रयुक्त एनाटॉमी
एमएफसी वीबीजी को कई छोटी इंटरोससियस ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं (औसत 30, 20-50) द्वारा आपूर्ति की जाती है, जिसमें सबसे प्रचुर मात्रा में रक्त की आपूर्ति औसत दर्जे की ऊरु कंडाइल (औसत 6.4) के पीछे की ओर होती है, उसके बाद आगे की ओर बेहतर (औसत 4.9) होती है (चित्र 2)। इन ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं को मुख्य रूप से अवरोही जीनिकुलेट धमनी (डीजीए) और/या बेहतर औसत दर्जे की जीनिकुलेट धमनी (एसएमजीए) द्वारा आपूर्ति की जाती थी, जो सतही ऊरु धमनी की एक शाखा है जो आर्टिकुलर, मस्कुलोक्यूटेनियस और/या सैफेनस तंत्रिका शाखाओं को भी जन्म देती है। डीजीए की उत्पत्ति सतही ऊरु धमनी से होती है जो औसत दर्जे के मैलेलेलस के औसत दर्जे के उभार के समीप होती है, या आर्टिकुलर सतह से 13.7 सेमी समीपस्थ (10.5-17.5 सेमी) की दूरी पर होती है, और शव के नमूनों में शाखाओं की स्थिरता 89% थी (चित्र 3)। डीजीए सतही ऊरु धमनी से 13.7 सेमी (10.5 सेमी-17.5 सेमी) औसत दर्जे के मैलेलेलस विदर के समीपस्थ या आर्टिकुलर सतह के समीपस्थ पर उत्पन्न होती है, जिसमें शव के नमूने में 100% शाखाओं की स्थिरता और लगभग 0.78 मिमी का व्यास दिखाई देता है। इसलिए, या तो डीजीए या एसएमजीए स्वीकार्य है, हालांकि पूर्व पोत की लंबाई और व्यास के कारण टिबिया के लिए अधिक उपयुक्त है।
चित्र 2. सेमीटेंडीनोसस और औसत दर्जे का कोलेटरल लिगामेंट ए, बड़ी ट्रोकेन्टर की रेखा बी, पटेला के ऊपरी ध्रुव की रेखा सी, पूर्ववर्ती मेनिस्कस की रेखा डी के बीच क्षैतिज रेखा के साथ एमएफसी ट्रोफोब्लास्ट वाहिकाओं का चार-चतुर्थांश वितरण।
चित्र 3. एमएफसी संवहनी शारीरिक रचना: (ए) एक्स्ट्राओसियस शाखाएं और एमएफसी ट्रोफोब्लास्टिक संवहनी शारीरिक रचना, (बी) संयुक्त रेखा से संवहनी उत्पत्ति की दूरी
सर्जिकल पहुंच
रोगी को सामान्य एनेस्थीसिया के तहत पीठ के बल लिटाया जाता है, तथा प्रभावित अंग को हाथ की सर्जरी टेबल पर रखा जाता है। आम तौर पर, डोनर बोन फ्लैप को ipsilateral मीडियल फेमोरल कोंडाइल से लिया जाता है, ताकि सर्जरी के बाद रोगी बैसाखी के सहारे चल सके। यदि घुटने के उसी तरफ पहले भी कोई चोट या सर्जरी हुई है, तो कंट्रालेटरल घुटने को भी चुना जा सकता है। घुटने को मोड़ा जाता है और कूल्हे को बाहर की ओर घुमाया जाता है, तथा ऊपरी और निचले दोनों छोरों पर टूर्निकेट लगाए जाते हैं। सर्जिकल दृष्टिकोण विस्तारित रुसे दृष्टिकोण था, जिसमें चीरा अनुप्रस्थ कार्पल टनल से 8 सेमी समीपस्थ शुरू होता है और रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे से दूर तक फैलता है, और फिर अनुप्रस्थ कार्पल टनल पर अंगूठे के आधार की ओर मुड़ता है, जो कि ग्रेटर ट्रोकेन्टर के स्तर पर समाप्त होता है। रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन म्यान को चीरा जाता है और टेंडन को उलनारली खींचा जाता है, और नेविकुलर हड्डी को रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज विच्छेदन द्वारा उजागर किया जाता है, नेविकुलर हड्डी के परिधीय नरम ऊतकों को सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है ताकि नेविकुलर हड्डी को और अधिक उजागर किया जा सके (चित्र 4)। नॉनयूनियन के क्षेत्र, आर्टिकुलर कार्टिलेज की गुणवत्ता और नेविकुलर हड्डी के इस्केमिया की डिग्री की पुष्टि करें। टूर्निकेट को ढीला करने के बाद, नेविकुलर हड्डी के समीपस्थ ध्रुव पर बिंदुवार रक्तस्राव के लिए निरीक्षण करें ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि इस्केमिक नेक्रोसिस है या नहीं। यदि नेविकुलर नेक्रोसिस रेडियल कार्पल या इंटरकार्पल गठिया से जुड़ा नहीं है, तो MFC VGB का उपयोग किया जा सकता है।
चित्र 4. नेविकुलर सर्जिकल दृष्टिकोण: (ए) चीरा अनुप्रस्थ कार्पल टनल से 8 सेमी समीपस्थ शुरू होता है और चीरे के दूरस्थ भाग तक रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे को बढ़ाता है, जो अनुप्रस्थ कार्पल टनल पर अंगूठे के आधार की ओर मुड़ा हुआ होता है। (बी) रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन म्यान को चीरा जाता है और टेंडन को उलनारली खींचा जाता है, और रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज विच्छेदन द्वारा नेविकुलर हड्डी को उजागर किया जाता है। (सी) नेविकुलर ऑसियस डिसकंटिन्यूटी के क्षेत्र की पहचान करें।
औसत दर्जे की ऊरु मांसपेशी की पिछली सीमा के साथ घुटने के जोड़ की रेखा के समीप 15-20 सेमी लंबा चीरा लगाया जाता है, और एमएफसी रक्त की आपूर्ति को उजागर करने के लिए मांसपेशी को आगे की ओर खींचा जाता है (चित्र 5)। एमएफसी रक्त की आपूर्ति आम तौर पर डीजीए और एसएमजीए की आर्टिकुलर शाखाओं द्वारा की जाती है, जो आमतौर पर डीजीए की बड़ी संयुक्त शाखा और संबंधित साथ वाली नस को लेती है। संवहनी पेडिकल को समीपस्थ रूप से मुक्त किया जाता है, हड्डी की सतह पर पेरीओस्टेम और ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं की सुरक्षा का ख्याल रखते हुए।
चित्र 5. एम.एफ.सी. तक सर्जिकल पहुंच: (ए) घुटने के जोड़ की रेखा से औसत दर्जे की ऊरु मांसपेशी की पिछली सीमा के साथ 15-20 सेमी लंबा चीरा लगाया जाता है। (बी) एम.एफ.सी. रक्त आपूर्ति को उजागर करने के लिए मांसपेशी को आगे की ओर खींचा जाता है।
नेविकुलर हड्डी की तैयारी
नेविकुलर DISI विकृति को ठीक किया जाना चाहिए और सामान्य रेडियल ल्यूनेट कोण (चित्र 6) को बहाल करने के लिए फ्लोरोस्कोपी के तहत कलाई को मोड़कर प्रत्यारोपण से पहले ओस्टियोकॉन्ड्रल हड्डी ग्राफ्ट के क्षेत्र को तैयार किया जाना चाहिए। रेडियल ल्यूनेट जोड़ को ठीक करने के लिए 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) किर्श्नर पिन को पृष्ठीय से मेटाकार्पल तक पर्क्यूटेनियस रूप से ड्रिल किया जाता है, और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर मैल्यूनियन गैप को उजागर किया जाता है। फ्रैक्चर स्पेस को नरम ऊतक से साफ किया गया और प्लेट स्प्रेडर के साथ आगे खुला रखा गया। हड्डी को समतल करने और यह सुनिश्चित करने के लिए एक छोटे से घूमने वाले आरी का उपयोग किया जाता है कि प्रत्यारोपण फ्लैप एक पच्चर की तुलना में एक आयताकार संरचना जैसा दिखता है, जिसके लिए आवश्यक है कि नेविकुलर गैप को पृष्ठीय पक्ष की तुलना में हथेली की तरफ अधिक व्यापक अंतराल के साथ संभाला जाए। अंतराल को खोलने के बाद, अस्थि प्रत्यारोपण की सीमा निर्धारित करने के लिए दोष को तीन आयामों में मापा जाता है, जो आमतौर पर प्रत्यारोपण के सभी तरफ लंबाई में 10-12 मिमी होता है।
चित्र 6. नेविकुलर की झुकी हुई पीठ की विकृति का सुधार, कलाई के फ्लोरोस्कोपिक फ्लेक्सन के साथ सामान्य रेडियल-लूनर संरेखण को बहाल करने के लिए। रेडियल ल्यूनेट जोड़ को स्थिर करने के लिए पृष्ठीय से मेटाकार्पल तक 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) किर्श्नर पिन को पर्क्यूटेनियस रूप से ड्रिल किया जाता है, जिससे नेविकुलर मैलयूनियन गैप उजागर होता है और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर हड्डी की सामान्य ऊंचाई बहाल होती है, गैप के आकार से फ्लैप के आकार का अनुमान लगाया जाता है जिसे इंटरसेप्ट करने की आवश्यकता होगी।
ऑस्टियोटॉमी
औसत दर्जे की ऊरु कंडाइल के संवहनी क्षेत्र को अस्थि निष्कर्षण के क्षेत्र के रूप में चुना जाता है, और अस्थि निष्कर्षण के क्षेत्र को पर्याप्त रूप से चिह्नित किया जाता है। औसत दर्जे के संपार्श्विक स्नायुबंधन को चोट न पहुँचाने के लिए सावधान रहें। पेरीओस्टेम को काट दिया जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार अस्थि फ्लैप एक घूमने वाली आरी से काटा जाता है, फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए एक तरफ 45 डिग्री पर दूसरा अस्थि ब्लॉक काटा जाता है (चित्र 7)। 7)। फ्लैप के पेरीओस्टेम, कॉर्टिकल बोन और कैंसिलस बोन को अलग न करने के लिए सावधानी बरतनी चाहिए। फ्लैप के माध्यम से रक्त प्रवाह का निरीक्षण करने के लिए निचले छोर के टूर्निकेट को छोड़ा जाना चाहिए, और बाद के संवहनी एनास्टोमोसिस की अनुमति देने के लिए संवहनी पेडिकल को कम से कम 6 सेमी तक समीपस्थ रूप से मुक्त किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो ऊरु कंडाइल के भीतर कैंसिलस बोन की एक छोटी मात्रा को जारी रखा जा सकता है। ऊरु कंडियलर दोष को अस्थि प्रत्यारोपण से भर दिया जाता है, तथा चीरे को सूखाकर परत दर परत बंद कर दिया जाता है।
चित्र 7. एमएफसी बोन फ्लैप हटाना। (ए) नेविकुलर स्पेस को भरने के लिए पर्याप्त ऑस्टियोटॉमी क्षेत्र को चिह्नित किया जाता है, पेरीओस्टेम को चीरा जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार बोन फ्लैप एक रेसिप्रोकेटिंग आरी से काटा जाता है। (बी) फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए हड्डी का दूसरा टुकड़ा एक तरफ 45 डिग्री पर काटा जाता है।
फ्लैप प्रत्यारोपण और स्थिरीकरण
हड्डी के फ्लैप को उचित आकार में काटा जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि संवहनी पेडिकल को दबाया न जाए या पेरीओस्टेम को न हटाया जाए। फ्लैप को धीरे से नेविकुलर हड्डी के दोष के क्षेत्र में प्रत्यारोपित किया जाता है, टक्कर से बचा जाता है, और खोखले नेविकुलर स्क्रू के साथ तय किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए ध्यान रखा गया था कि प्रत्यारोपित हड्डी के ब्लॉक का पामर मार्जिन नेविकुलर हड्डी के पामर मार्जिन के साथ समतल हो या यह कि यह थोड़ा दबा हुआ हो ताकि टक्कर से बचा जा सके। नेविकुलर हड्डी की आकृति विज्ञान, बल की रेखा और स्क्रू की स्थिति की पुष्टि करने के लिए फ्लोरोस्कोपी की गई। संवहनी फ्लैप धमनी को रेडियल धमनी के सिरे से किनारे तक और शिरापरक सिरे को रेडियल धमनी की साथी शिरा के सिरे से सिरे तक एनास्टोमोज करें (चित्र 8)। संयुक्त कैप्सूल की मरम्मत की जाती है, लेकिन संवहनी पेडिकल से बचा जाता है।
चित्र 8. बोन फ्लैप इम्प्लांटेशन, फिक्सेशन और वैस्कुलर एनास्टोमोसिस। बोन फ्लैप को नेविकुलर बोन डिफेक्ट के क्षेत्र में धीरे से प्रत्यारोपित किया जाता है और खोखले नेविकुलर स्क्रू या किर्श्नर पिन के साथ फिक्स किया जाता है। इस बात का ध्यान रखा जाता है कि प्रत्यारोपित बोन ब्लॉक का मेटाकार्पल मार्जिन नेविकुलर बोन के मेटाकार्पल मार्जिन के साथ समतल हो या थोड़ा दबा हुआ हो ताकि इंपिंगमेंट से बचा जा सके। रेडियल धमनी के लिए वैस्कुलर फ्लैप धमनी का एनास्टोमोसिस अंत से अंत तक किया गया था, और रेडियल धमनी की साथी शिरा के लिए शिरा की नोक को अंत से अंत तक किया गया था।
शल्यक्रिया के बाद पुनर्वास
मौखिक एस्पिरिन 325 मिलीग्राम प्रति दिन (1 महीने के लिए), प्रभावित अंग पर ऑपरेशन के बाद वजन उठाने की अनुमति है, घुटने को ब्रेक लगाने से रोगी की परेशानी कम हो सकती है, यह रोगी की सही समय पर चलने की क्षमता पर निर्भर करता है। एक बैसाखी का कंट्रालेटरल सपोर्ट दर्द को कम कर सकता है, लेकिन बैसाखी का लंबे समय तक सपोर्ट आवश्यक नहीं है। सर्जरी के 2 सप्ताह बाद टांके हटा दिए गए और म्यूनस्टर या लंबी बांह से अंगूठे तक की कास्ट को 3 सप्ताह तक रखा गया। उसके बाद, फ्रैक्चर ठीक होने तक छोटी बांह से अंगूठे तक की कास्ट का उपयोग किया जाता है। 3-6 सप्ताह के अंतराल पर एक्स-रे लिए जाते हैं, और सीटी द्वारा फ्रैक्चर हीलिंग की पुष्टि की जाती है। उसके बाद, सक्रिय और निष्क्रिय फ्लेक्सन और एक्सटेंशन गतिविधियों को धीरे-धीरे शुरू किया जाना चाहिए, और व्यायाम की तीव्रता और आवृत्ति को धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए।
प्रमुख जटिलताएं
घुटने के जोड़ की मुख्य जटिलताओं में घुटने का दर्द या तंत्रिका चोट शामिल है। घुटने का दर्द मुख्य रूप से सर्जरी के बाद 6 सप्ताह के भीतर हुआ, और सैफेनस तंत्रिका चोट के कारण कोई संवेदी हानि या दर्दनाक न्यूरोमा नहीं पाया गया। कलाई की मुख्य जटिलताओं में दुर्दम्य हड्डी का गैर-संयोजन, दर्द, संयुक्त कठोरता, कमजोरी, रेडियल कलाई या इंटरकार्पल हड्डियों का प्रगतिशील ऑस्टियोआर्थराइटिस, और पेरीओस्टियल हेटरोटोपिक ऑसिफिकेशन का जोखिम भी बताया गया है।
प्रोक्सिमल पोल एवस्कुलर नेक्रोसिस और कार्पल पतन के साथ स्कैफॉइड नॉनयूनियन के लिए फ्री मेडियल फेमोरल कोंडाइल वैस्कुलराइज्ड बोन ग्राफ्टिंग
पोस्ट करने का समय: मई-28-2024
