नेवीक्यूलर मैलुनियन नेवीक्यूलर हड्डी के सभी तीव्र फ्रैक्चर के लगभग 5-15% में होता है, नेवीक्यूलर नेक्रोसिस लगभग 3% में होता है। नेवीक्यूलर मैलुनियन के जोखिम कारकों में चूक या विलंबित निदान, फ्रैक्चर लाइन की समीपस्थ निकटता, 1 मिमी से अधिक विस्थापन और कार्पल अस्थिरता के साथ फ्रैक्चर शामिल हैं। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाए, तो नेविकुलर ओस्टियोचोन्ड्रल नॉनयूनियन अक्सर दर्दनाक गठिया से जुड़ा होता है, जिसे नेविकुलर ओस्टियोचोन्ड्रल नॉनयूनियन विद कोलैप्सिंग ऑस्टियोआर्थराइटिस के रूप में भी जाना जाता है।
वैस्कुलराइज्ड फ्लैप के साथ या उसके बिना हड्डी ग्राफ्टिंग का उपयोग नेविकुलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन के इलाज के लिए किया जा सकता है। हालांकि, नाभि हड्डी के समीपस्थ ध्रुव के ऑस्टियोनेक्रोसिस वाले मरीजों के लिए, संवहनी टिप के बिना हड्डी ग्राफ्टिंग के परिणाम असंतोषजनक हैं, और हड्डी की उपचार दर केवल 40% -67% है। इसके विपरीत, संवहनी फ्लैप के साथ हड्डी ग्राफ्ट की उपचार दर 88%-91% तक हो सकती है। क्लिनिकल प्रैक्टिस में प्रमुख वैस्कुलराइज्ड बोन फ्लैप में 1,2-आईसीएसआरए-टिप्ड डिस्टल रेडियस फ्लैप, बोन ग्राफ्ट + वैस्कुलर बंडल इम्प्लांट, पामर रेडियस फ्लैप, वैस्कुलराइज्ड टिप के साथ फ्री इलियाक बोन फ्लैप और मेडियल फेमोरल कंडीलर बोन फ्लैप (एमएफसी वीबीजी) शामिल हैं। आदि। वैस्कुलराइज्ड टिप के साथ बोन ग्राफ्टिंग के परिणाम संतोषजनक हैं। नि:शुल्क एमएफसी वीबीजी को मेटाकार्पल पतन के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर के उपचार में प्रभावी दिखाया गया है, और एमएफसी वीबीजी मुख्य ट्रॉफिक शाखा के रूप में अवरोही घुटने की धमनी की आर्टिकुलर शाखा का उपयोग करता है। अन्य फ्लैप्स की तुलना में, एमएफसी वीबीजी नेविकुलर हड्डी के सामान्य आकार को बहाल करने के लिए पर्याप्त संरचनात्मक सहायता प्रदान करता है, विशेष रूप से झुकी हुई पीठ की विकृति के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर ओस्टियोचोन्ड्रोसिस में (चित्र 1)। प्रगतिशील कार्पल पतन के साथ नेविकुलर ओस्टियोचोन्ड्रल ओस्टियोनेक्रोसिस के उपचार में, 1,2-आईसीएसआरए-टिप्ड डिस्टल रेडियस फ्लैप में हड्डी की उपचार दर केवल 40% बताई गई है, जबकि एमएफसी वीबीजी में हड्डी की उपचार दर 100% है।
चित्र 1. "पीठ झुकी हुई" विकृति के साथ नेविकुलर हड्डी का फ्रैक्चर, सीटी लगभग 90° के कोण पर नेविकुलर हड्डियों के बीच फ्रैक्चर ब्लॉक को दर्शाता है।
ऑपरेशन से पहले की तैयारी
प्रभावित कलाई की शारीरिक जांच के बाद, कलाई के ढहने की डिग्री का आकलन करने के लिए इमेजिंग अध्ययन किया जाना चाहिए। सादे रेडियोग्राफ़ फ्रैक्चर के स्थान, विस्थापन की डिग्री और टूटे हुए सिरे के पुनर्जीवन या स्केलेरोसिस की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए उपयोगी होते हैं। कलाई के पतन, कलाई की पृष्ठीय अस्थिरता (डीआईएसआई) का आकलन करने के लिए ≤1.52 के संशोधित कलाई ऊंचाई अनुपात (ऊंचाई/चौड़ाई) या 15 डिग्री से अधिक के रेडियल ल्यूनेट कोण का उपयोग करके पूर्वकाल की छवियों का उपयोग किया जाता है। एमआरआई या सीटी नेवीकुलर हड्डी या ऑस्टियोनेक्रोसिस की विकृति का निदान करने में मदद कर सकता है। 45° से अधिक के कोण के साथ नाभि की हड्डी के पार्श्व रेडियोग्राफ या तिरछी धनु सीटी, नाभि की हड्डी को छोटा करने का सुझाव देती है, जिसे "झुकी हुई पीठ विकृति" के रूप में जाना जाता है। एमआरआई टी1, टी2 कम संकेत नाभि की हड्डी के परिगलन का सुझाव देता है, लेकिन एमआरआई ने फ्रैक्चर के उपचार का निर्धारण करने में कोई स्पष्ट महत्व नहीं है।
संकेत और मतभेद:
झुकी हुई पीठ की विकृति और डीआईएसआई के साथ नेवीक्यूलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन; एमआरआई नेविकुलर हड्डी के इस्केमिक नेक्रोसिस को दर्शाता है, टूर्निकेट का इंट्राऑपरेटिव ढीलापन और नेविकुलर हड्डी के टूटे हुए सिरे के फ्रैक्चर का अवलोकन अभी भी सफेद स्क्लेरोटिक हड्डी है; प्रारंभिक वेज बोन ग्राफ्टिंग या स्क्रू आंतरिक निर्धारण की विफलता के लिए एक बड़े वीजीबी संरचनात्मक बोन ग्राफ्टिंग (> 1 सेमी 3) की आवश्यकता होती है। रेडियल कार्पल जोड़ के ऑस्टियोआर्थराइटिस के प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष; यदि ढहने वाले ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ महत्वपूर्ण नेविक्युलर मैलुनियन हुआ है, तो कलाई का संरक्षण, नेविकुलर ओस्टियोटॉमी, चतुर्भुज संलयन, समीपस्थ कार्पल ओस्टियोटॉमी, कुल कार्पल संलयन, आदि की आवश्यकता हो सकती है; नेविकुलर मैलुनियन, समीपस्थ परिगलन, लेकिन सामान्य नेविकुलर हड्डी आकारिकी के साथ (उदाहरण के लिए, समीपस्थ ध्रुव पर खराब रक्त आपूर्ति के साथ गैर-विस्थापित नेविकुलर फ्रैक्चर); ऑस्टियोनेक्रोसिस के बिना नेविकुलर मैलुनियन का छोटा होना। (1,2-आईसीएसआरए को डिस्टल रेडियस फ्लैप के विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है)।
एप्लाइड एनाटॉमी
एमएफसी वीबीजी की आपूर्ति कई छोटे इंटरोससियस ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं (मतलब 30, 20-50) द्वारा की जाती है, जिसमें सबसे प्रचुर मात्रा में रक्त की आपूर्ति औसत दर्जे का ऊरु शंकु (मतलब 6.4) से पीछे की ओर होती है, इसके बाद पूर्वकाल से बेहतर (मतलब 4.9) होती है। अंक 2)। इन ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं को मुख्य रूप से अवरोही जीनिकुलेट धमनी (डीजीए) और/या सुपीरियर मेडियल जीनिकुलेट धमनी (एसएमजीए) द्वारा आपूर्ति की जाती थी, जो सतही ऊरु धमनी की एक शाखा है जो आर्टिकुलर, मस्कुलोक्यूटेनियस और/या सैफेनस तंत्रिका शाखाओं को भी जन्म देती है। . डीजीए की उत्पत्ति सतही ऊरु धमनी के समीपस्थ से औसत दर्जे के मैलेलेलस के औसत दर्जे के उभार तक, या आर्टिकुलर सतह (10.5-17.5 सेमी) के समीपस्थ 13.7 सेमी की दूरी पर होती है, और शव नमूनों में शाखाओं की स्थिरता 89% थी। (चित्र तीन)। डीजीए सतही ऊरु धमनी से 13.7 सेमी (10.5 सेमी-17.5 सेमी) औसत दर्जे का मैलेलेलस विदर या आर्टिकुलर सतह के समीपस्थ पर निकलता है, जिसमें एक शव नमूना 100% शाखा स्थिरता और लगभग 0.78 मिमी का व्यास दिखाता है। इसलिए, या तो डीजीए या एसएमजीए स्वीकार्य है, हालांकि पोत की लंबाई और व्यास के कारण पूर्व टिबिया के लिए अधिक उपयुक्त है।
चित्र: 2. सेमीटेंडिनोसस और औसत दर्जे का संपार्श्विक बंधन ए के बीच क्षैतिज रेखा के साथ एमएफसी ट्रोफोब्लास्ट वाहिकाओं का चार-चतुर्थांश वितरण, वृहद ट्रोकेन्टर बी की रेखा, पटेला सी के बेहतर ध्रुव की रेखा, पूर्वकाल मेनिस्कस डी की रेखा।
चित्र 3. एमएफसी संवहनी शरीर रचना: (ए) अतिरिक्त शाखाएं और एमएफसी ट्रोफोब्लास्टिक संवहनी शरीर रचना, (बी) संयुक्त रेखा से संवहनी उत्पत्ति की दूरी
सर्जिकल पहुंच
मरीज को सामान्य एनेस्थीसिया के तहत लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, प्रभावित अंग को हाथ की सर्जरी टेबल पर रखा जाता है। आम तौर पर, डोनर बोन फ्लैप को इप्सिलेटरल मेडियल फीमोरल कंडील से लिया जाता है, ताकि मरीज सर्जरी के बाद बैसाखी के सहारे चल सके। यदि घुटने के एक ही तरफ पिछले आघात या सर्जरी का इतिहास रहा हो तो विपरीत घुटने को भी चुना जा सकता है। घुटने को मोड़ा जाता है और कूल्हे को बाहरी रूप से घुमाया जाता है, और ऊपरी और निचले दोनों छोरों पर टर्निकेट लगाए जाते हैं। सर्जिकल दृष्टिकोण विस्तारित रुसे दृष्टिकोण था, जिसमें चीरा अनुप्रस्थ कार्पल टनल के समीपस्थ 8 सेमी से शुरू होता था और रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे से दूर तक फैला होता था, और फिर अनुप्रस्थ कार्पल टनल पर अंगूठे के आधार की ओर मुड़ता था। , वृहद ट्रोकेन्टर के स्तर पर समाप्त होता है। रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन म्यान को काट दिया जाता है और टेंडन को उल्टा खींच लिया जाता है, और नेविकुलर हड्डी को रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज विच्छेदन द्वारा उजागर किया जाता है, जिससे नेविकुलर हड्डी के परिधीय नरम ऊतकों को सावधानीपूर्वक अलग किया जा सके। नेविकुलर हड्डी का और अधिक एक्सपोज़र (चित्र 4)। नॉनयूनियन के क्षेत्र, आर्टिकुलर कार्टिलेज की गुणवत्ता और नेविकुलर हड्डी के इस्चियामिया की डिग्री की पुष्टि करें। टूर्निकेट को ढीला करने के बाद, यह निर्धारित करने के लिए कि क्या इस्केमिक नेक्रोसिस है, पंचर रक्तस्राव के लिए नेविकुलर हड्डी के समीपस्थ ध्रुव का निरीक्षण करें। यदि नेवीक्यूलर नेक्रोसिस रेडियल कार्पल या इंटरकार्पल गठिया से जुड़ा नहीं है, तो एमएफसी वीजीबी का उपयोग किया जा सकता है।
चित्र 4. नेवीक्यूलर सर्जिकल दृष्टिकोण: (ए) चीरा अनुप्रस्थ कार्पल टनल के समीपस्थ 8 सेमी से शुरू होता है और रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे को चीरे के दूरस्थ भाग तक फैलाता है, जो अंगूठे के आधार की ओर मुड़ा होता है। अनुप्रस्थ कार्पल टनल पर. (बी) रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन म्यान को काट दिया जाता है और टेंडन को उल्टा खींचा जाता है, और रेडियल लूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज विच्छेदन द्वारा नेविकुलर हड्डी को उजागर किया जाता है। (सी) नेविकुलर ऑसियस डिसकंटीनिटी के क्षेत्र की पहचान करें।
औसत दर्जे की ऊरु पेशी की पिछली सीमा के साथ घुटने की संयुक्त रेखा के समीप 15-20 सेमी लंबा चीरा लगाया जाता है, और एमएफसी रक्त आपूर्ति को उजागर करने के लिए मांसपेशी को आगे की ओर खींचा जाता है (चित्र 5)। एमएफसी रक्त आपूर्ति आम तौर पर की जाती है डीजीए और एसएमजीए की आर्टिकुलर शाखाओं द्वारा, आमतौर पर डीजीए की बड़ी संयुक्त शाखा और संबंधित नस को लेते हुए। हड्डी की सतह पर पेरीओस्टेम और ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं की सुरक्षा का ध्यान रखते हुए, संवहनी पेडिकल को समीपस्थ रूप से मुक्त किया जाता है।
चित्र 5. एमएफसी तक सर्जिकल पहुंच: (ए) घुटने की संयुक्त रेखा से औसत दर्जे की ऊरु मांसपेशी की पिछली सीमा के साथ 15-20 सेमी लंबा चीरा लगाया जाता है। (बी) एमएफसी रक्त आपूर्ति को उजागर करने के लिए मांसपेशियों को आगे की ओर खींचा जाता है।。
नाविक हड्डी की तैयारी
नेविकुलर डीआईएसआई विकृति को ठीक किया जाना चाहिए और सामान्य रेडियल ल्यूनेट कोण (चित्रा 6) को बहाल करने के लिए फ्लोरोस्कोपी के तहत कलाई को मोड़कर आरोपण से पहले ओस्टियोचोन्ड्रल हड्डी ग्राफ्ट का क्षेत्र तैयार किया जाना चाहिए। रेडियल लूनेट जोड़ को ठीक करने के लिए 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) किर्श्नर पिन को पृष्ठीय से मेटाकार्पल तक पर्क्यूटेनियस रूप से ड्रिल किया जाता है, और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर मैलुनियन गैप उजागर हो जाता है। फ्रैक्चर वाले स्थान को नरम ऊतक से साफ किया गया और प्लेट स्प्रेडर के साथ आगे खोल दिया गया। हड्डी को समतल करने और यह सुनिश्चित करने के लिए एक छोटी प्रत्यावर्ती आरी का उपयोग किया जाता है कि इम्प्लांट फ्लैप एक पच्चर की तुलना में एक आयताकार संरचना जैसा दिखता है, जिसके लिए आवश्यक है कि नाविक गैप को पृष्ठीय पक्ष की तुलना में पामर पक्ष पर एक व्यापक गैप के साथ संभाला जाए। गैप खोलने के बाद, हड्डी ग्राफ्ट की सीमा निर्धारित करने के लिए दोष को तीन आयामों में मापा जाता है, जो आमतौर पर ग्राफ्ट के सभी किनारों पर 10-12 मिमी की लंबाई होती है।
चित्र 6. सामान्य रेडियल-चंद्र संरेखण को बहाल करने के लिए कलाई के फ्लोरोस्कोपिक लचीलेपन के साथ, नाविक की झुकी हुई पीठ की विकृति का सुधार। रेडियल लूनेट जोड़ को ठीक करने के लिए 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) किर्श्नर पिन को पृष्ठीय से मेटाकार्पल तक पर्क्यूटेनियस रूप से ड्रिल किया जाता है, जो नेविकुलर मैलुनियन गैप को उजागर करता है और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर हड्डी की सामान्य ऊंचाई को बहाल करता है, आकार के साथ गैप फ्लैप के आकार की भविष्यवाणी करता है जिसे इंटरसेप्ट करने की आवश्यकता होगी।
ऑस्टियोटॉमी
औसत दर्जे का ऊरु शंकु के संवहनी क्षेत्र को हड्डी निष्कर्षण के क्षेत्र के रूप में चुना जाता है, और हड्डी निष्कर्षण के क्षेत्र को पर्याप्त रूप से चिह्नित किया जाता है। सावधान रहें कि मीडियल कोलेटरल लिगामेंट को चोट न पहुंचे। पेरीओस्टेम को काट दिया जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार हड्डी फ्लैप एक प्रत्यागामी आरी से काटा जाता है, फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए एक दूसरे हड्डी ब्लॉक को एक तरफ 45° पर काटा जाता है (चित्र 7)। 7). इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि पेरीओस्टेम, कॉर्टिकल हड्डी और फ्लैप की रद्द हड्डी को अलग न किया जाए। फ्लैप के माध्यम से रक्त के प्रवाह का निरीक्षण करने के लिए निचले छोर के टूर्निकेट को छोड़ा जाना चाहिए, और बाद में संवहनी एनास्टोमोसिस की अनुमति देने के लिए संवहनी पेडिकल को कम से कम 6 सेमी तक मुक्त किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो थोड़ी मात्रा में रद्दी हड्डी को ऊरु शंकुवृक्ष के भीतर जारी रखा जा सकता है। ऊरु कंडीलर दोष को एक हड्डी ग्राफ्ट विकल्प से भर दिया जाता है, और चीरे को सूखा दिया जाता है और परत दर परत बंद कर दिया जाता है।
चित्र 7. एमएफसी हड्डी फ्लैप हटाना। (ए) नाविक स्थान को भरने के लिए पर्याप्त ऑस्टियोटॉमी क्षेत्र को चिह्नित किया जाता है, पेरीओस्टेम को काट दिया जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार हड्डी फ्लैप एक पारस्परिक आरी से काटा जाता है। (बी) फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए हड्डी का दूसरा टुकड़ा एक तरफ से 45° पर काटा जाता है।
फ्लैप आरोपण और निर्धारण
हड्डी के फ्लैप को उचित आकार में काटा जाता है, इस बात का ख्याल रखते हुए कि संवहनी पेडिकल को संपीड़ित न करें या पेरीओस्टेम को पट्टी न करें। फ्लैप को धीरे-धीरे नेविकुलर हड्डी दोष के क्षेत्र में प्रत्यारोपित किया जाता है, टक्कर से बचा जाता है, और खोखले नेविकुलर स्क्रू के साथ तय किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए ध्यान रखा गया था कि प्रत्यारोपित हड्डी ब्लॉक का पामर मार्जिन नेविकुलर हड्डी के पामर मार्जिन के साथ समान था या टकराव से बचने के लिए इसे थोड़ा दबाया गया था। नाविक हड्डी की आकृति विज्ञान, बल की रेखा और पेंच की स्थिति की पुष्टि करने के लिए फ्लोरोस्कोपी की गई। संवहनी फ्लैप धमनी को रेडियल धमनी से अंत से अंत तक और शिरापरक सिरे को रेडियल धमनी साथी शिरा से अंत से अंत तक एनास्टोमोज करें (चित्र 8)। संयुक्त कैप्सूल की मरम्मत की जाती है, लेकिन संवहनी पेडिकल से बचा जाता है।
चित्र 8. अस्थि फ्लैप आरोपण, निर्धारण, और संवहनी सम्मिलन। हड्डी के फ्लैप को धीरे से नेविकुलर हड्डी दोष के क्षेत्र में प्रत्यारोपित किया जाता है और खोखले नेविकुलर स्क्रू या किर्श्नर पिन के साथ तय किया जाता है। इस बात का ध्यान रखा जाता है कि प्रत्यारोपित हड्डी ब्लॉक का मेटाकार्पल मार्जिन नेविकुलर हड्डी के मेटाकार्पल मार्जिन के समान हो या टकराव से बचने के लिए हल्का सा दबा हुआ हो। रेडियल धमनी के लिए संवहनी फ्लैप धमनी का एनास्टोमोसिस अंत से अंत तक किया गया था, और रेडियल धमनी साथी नस के लिए शिरा टिप का अंत से अंत तक प्रदर्शन किया गया था।
पश्चात पुनर्वास
मौखिक एस्पिरिन 325 मिलीग्राम प्रति दिन (1 महीने के लिए), प्रभावित अंग पर पोस्टऑपरेटिव वजन उठाने की अनुमति है, घुटने पर ब्रेक लगाने से रोगी की परेशानी कम हो सकती है, यह रोगी की सही समय पर चलने की क्षमता पर निर्भर करता है। एक ही बैसाखी का विपरीत समर्थन दर्द को कम कर सकता है, लेकिन बैसाखी का दीर्घकालिक समर्थन आवश्यक नहीं है। सर्जरी के 2 सप्ताह बाद टांके हटा दिए गए और म्यूएनस्टर या अंगूठे तक की लंबी बांह को 3 सप्ताह तक उसी स्थान पर रखा गया। उसके बाद, फ्रैक्चर ठीक होने तक छोटी बांह से लेकर अंगूठे तक की कास्ट का उपयोग किया जाता है। 3-6 सप्ताह के अंतराल पर एक्स-रे लिया जाता है, और सीटी द्वारा फ्रैक्चर ठीक होने की पुष्टि की जाती है। बाद में, सक्रिय और निष्क्रिय लचीलेपन और विस्तार गतिविधियों को धीरे-धीरे शुरू किया जाना चाहिए, और व्यायाम की तीव्रता और आवृत्ति को धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए।
प्रमुख जटिलताएँ
घुटने के जोड़ की मुख्य जटिलताओं में घुटने का दर्द या तंत्रिका चोट शामिल है। घुटने का दर्द मुख्य रूप से सर्जरी के बाद 6 सप्ताह के भीतर हुआ, और सैफनस तंत्रिका की चोट के कारण कोई संवेदी हानि या दर्दनाक न्यूरोमा नहीं पाया गया। कलाई की मुख्य जटिलताओं में दुर्दम्य हड्डी का गैर-जुड़ना, दर्द, जोड़ों में अकड़न, कमजोरी, रेडियल कलाई या इंटरकार्पल हड्डियों का प्रगतिशील ऑस्टियोआर्थराइटिस शामिल है, और पेरीओस्टियल हेटरोटोपिक ऑसिफिकेशन का खतरा भी बताया गया है।
प्रॉक्सिमल पोल एवास्कुलर नेक्रोसिस और कार्पल कोलैप्स के साथ स्केफॉइड नॉनयूनियन के लिए फ्री मेडियल फेमोरल कॉनडाइल वैस्कुलराइज्ड बोन ग्राफ्टिंग
पोस्ट समय: मई-28-2024
