नेविकुलर हड्डी के लगभग 5-15% तीव्र फ्रैक्चर में नेविकुलर मैलयूनियन होता है, और लगभग 3% में नेविकुलर नेक्रोसिस होता है। नेविकुलर मैलयूनियन के जोखिम कारकों में निदान में चूक या देरी, फ्रैक्चर लाइन की समीपस्थ निकटता, 1 मिमी से अधिक विस्थापन, और कार्पल अस्थिरता के साथ फ्रैक्चर शामिल हैं। यदि उपचार न किया जाए, तो नेविकुलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन अक्सर दर्दनाक गठिया से जुड़ा होता है, जिसे कोलैप्सिंग ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ नेविकुलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन भी कहा जाता है।
संवहनी फ्लैप के साथ या उसके बिना अस्थि प्रत्यारोपण का उपयोग नेविकुलर ऑस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन के इलाज के लिए किया जा सकता है। हालांकि, नेविकुलर अस्थि के समीपस्थ ध्रुव के अस्थिगलन वाले रोगियों के लिए, संवहनी टिप के बिना अस्थि प्रत्यारोपण के परिणाम असंतोषजनक होते हैं, और अस्थि उपचार दर केवल 40%-67% होती है। इसके विपरीत, संवहनी फ्लैप वाले अस्थि प्रत्यारोपण की उपचार दर 88%-91% तक हो सकती है। नैदानिक अभ्यास में प्रमुख संवहनीकृत अस्थि फ्लैप में 1,2-ICSRA-टिप वाला डिस्टल रेडियस फ्लैप, अस्थि प्रत्यारोपण + संवहनी बंडल प्रत्यारोपण, पामर रेडियस फ्लैप, संवहनी टिप वाला मुक्त इलियाक अस्थि फ्लैप, और औसत दर्जे का ऊरु कंडाइलर अस्थि फ्लैप (MFC VBG) आदि शामिल हैं। संवहनीकृत टिप वाले अस्थि प्रत्यारोपण के परिणाम संतोषजनक हैं। मुक्त MFC VBG को मेटाकार्पल पतन के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर के उपचार में प्रभावी दिखाया गया है, और MFC VBG अवरोही घुटने की धमनी की संधि शाखा को मुख्य ट्रॉफिक शाखा के रूप में उपयोग करता है। अन्य फ्लैप्स की तुलना में, MFC VBG नेविकुलर अस्थि के सामान्य आकार को बहाल करने के लिए पर्याप्त संरचनात्मक सहारा प्रदान करता है, विशेष रूप से झुकी हुई पीठ विकृति के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर ओस्टियोकॉन्ड्रोसिस में (चित्र 1)। प्रगतिशील कार्पल पतन के साथ नेविकुलर ओस्टियोकॉन्ड्रल ओस्टियोनेक्रोसिस के उपचार में, 1,2-ICSRA-टिप वाले डिस्टल रेडियस फ्लैप की अस्थि उपचार दर केवल 40% बताई गई है, जबकि MFC VBG की अस्थि उपचार दर 100% है।
चित्र 1. "झुकी हुई पीठ" विकृति के साथ नेविकुलर हड्डी का फ्रैक्चर, सीटी नेविकुलर हड्डियों के बीच फ्रैक्चर ब्लॉक को लगभग 90 डिग्री के कोण पर दिखाता है।
पूर्व-संचालन तैयारी
प्रभावित कलाई की शारीरिक जाँच के बाद, कलाई के पतन की गंभीरता का आकलन करने के लिए इमेजिंग अध्ययन करना आवश्यक है। फ्रैक्चर के स्थान, विस्थापन की गंभीरता और टूटे हुए सिरे के पुनर्अवशोषण या स्केलेरोसिस की उपस्थिति की पुष्टि के लिए सादे रेडियोग्राफ़ उपयोगी होते हैं। कलाई के पतन, कलाई की पृष्ठीय अस्थिरता (DISI) का आकलन करने के लिए पश्च-अग्र-चित्रों का उपयोग किया जाता है, जिसमें ≤1.52 के संशोधित कलाई ऊँचाई अनुपात (ऊँचाई/चौड़ाई) या 15° से अधिक के रेडियल ल्यूनेट कोण का उपयोग किया जाता है। एमआरआई या सीटी नेविकुलर अस्थि के गलत संरेखण या अस्थिगलन का निदान करने में मदद कर सकते हैं। पार्श्व रेडियोग्राफ या नेविकुलर हड्डी के तिरछे सैगिटल सीटी, जिसमें नेविकुलर कोण >45° हो, नेविकुलर हड्डी के छोटे होने का संकेत देते हैं, जिसे "धनुषाकार पीठ विकृति" के रूप में जाना जाता है। एमआरआई टी1, टी2 का कम संकेत नेविकुलर हड्डी के परिगलन का संकेत देता है, लेकिन फ्रैक्चर के उपचार का निर्धारण करने में एमआरआई का कोई स्पष्ट महत्व नहीं है।
संकेत और मतभेद:
झुकी हुई पीठ की विकृति और डीआईएसआई के साथ नेविकुलर ओस्टियोकॉन्ड्रल नॉनयूनियन; एमआरआई नेविकुलर हड्डी के इस्केमिक नेक्रोसिस, टूर्निकेट के अंतःक्रियात्मक ढीलेपन और फ्रैक्चर के अवलोकन को दर्शाता है, नेविकुलर हड्डी का टूटा हुआ अंत अभी भी सफेद स्केलेरोटिक हड्डी है; प्रारंभिक वेज बोन ग्राफ्टिंग या स्क्रू आंतरिक निर्धारण की विफलता के लिए एक बड़े वीजीबी संरचनात्मक हड्डी ग्राफ्टिंग (>1 सेमी3) की आवश्यकता होती है। रेडियल कार्पल संयुक्त के ऑस्टियोआर्थराइटिस के प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष; यदि ढहने वाले ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ महत्वपूर्ण नेविकुलर मैलयूनियन हुआ है, तो कलाई का विच्छेदन, नेविकुलर ऑस्टियोटॉमी, चतुर्भुज संलयन, समीपस्थ कार्पल ऑस्टियोटॉमी, कुल कार्पल संलयन, आदि की आवश्यकता हो सकती है; नेविकुलर मैलयूनियन, समीपस्थ नेक्रोसिस ऑस्टियोनेक्रोसिस के बिना नेविकुलर मैल्यूनियन का छोटा होना। (1,2-ICSRA को डिस्टल रेडियस फ्लैप के विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है)।
अनुप्रयुक्त शरीर रचना विज्ञान
एमएफसी वीबीजी को कई छोटी इंटरोससियस ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं (औसत 30, 20-50) द्वारा आपूर्ति की जाती है, जिनमें सबसे प्रचुर रक्त आपूर्ति मध्य ऊरु कंडाइल के पीछे निचले हिस्से में (औसत 6.4) और उसके बाद आगे ऊपरी हिस्से में (औसत 4.9) होती है (चित्र 2)। इन ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं को मुख्य रूप से अवरोही जीनिकुलेट धमनी (डीजीए) और/या सुपीरियर मीडियल जीनिकुलेट धमनी (एसएमजीए) द्वारा आपूर्ति की जाती थी, जो सतही ऊरु धमनी की एक शाखा है और जो आर्टिकुलर, मस्कुलोक्यूटेनियस और/या सैफेनस तंत्रिका शाखाओं को भी जन्म देती है। डीजीए की उत्पत्ति सतही ऊरु धमनी से होती है जो औसत दर्जे की मैलेलेलस विदर के औसत दर्जे के समीपस्थ होती है, या संधि सतह से 13.7 सेमी की दूरी पर (10.5-17.5 सेमी), और शाखाओं की स्थिरता शव के नमूनों में 89% थी (चित्र 3)। डीजीए की उत्पत्ति सतही ऊरु धमनी से होती है जो औसत दर्जे की मैलेलेलस विदर के समीपस्थ या संधि सतह के समीपस्थ होती है, एक शव के नमूने में 100% शाखाओं की स्थिरता और लगभग 0.78 मिमी का व्यास दिखाई देता है। इसलिए, या तो डीजीए या एसएमजीए स्वीकार्य है, हालांकि पूर्व वाहिका की लंबाई और व्यास के कारण टिबिया के लिए अधिक उपयुक्त है।
चित्र 2. सेमीटेंडिनोसस और औसत दर्जे का कोलेटरल लिगामेंट ए, ग्रेटर ट्रोकेन्टर बी की रेखा, पटेला सी के बेहतर ध्रुव की रेखा, पूर्ववर्ती मेनिस्कस डी की रेखा के बीच क्षैतिज रेखा के साथ एमएफसी ट्रोफोब्लास्ट वाहिकाओं का चार-चतुर्थांश वितरण।
चित्र 3. एमएफसी संवहनी शारीरिक रचना: (ए) एक्स्ट्राओसियस शाखाएं और एमएफसी ट्रोफोब्लास्टिक संवहनी शारीरिक रचना, (बी) संयुक्त रेखा से संवहनी उत्पत्ति की दूरी
सर्जिकल पहुंच
रोगी को सामान्य एनेस्थीसिया के तहत पीठ के बल लिटाया जाता है, और प्रभावित अंग हाथ की सर्जरी टेबल पर रखा जाता है। आमतौर पर, डोनर बोन फ्लैप को इप्सिलैटरल मीडियल फीमरल कॉन्डाइल से लिया जाता है, ताकि सर्जरी के बाद रोगी बैसाखी के सहारे चल-फिर सके। यदि घुटने के उसी तरफ पहले कोई चोट या सर्जरी हुई हो, तो कंट्रालेटरल घुटने को भी चुना जा सकता है। घुटने को मोड़ा जाता है और कूल्हे को बाहर की ओर घुमाया जाता है, और ऊपरी और निचले दोनों छोरों पर टूर्निकेट लगाए जाते हैं। सर्जिकल तरीका विस्तारित रुसे तरीका था, जिसमें चीरा अनुप्रस्थ कार्पल टनल से 8 सेमी समीपस्थ शुरू होकर रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे से दूर तक फैला होता है, और फिर अनुप्रस्थ कार्पल टनल से अंगूठे के आधार की ओर मुड़ता है, और ग्रेटर ट्रोकेन्टर के स्तर पर समाप्त होता है। रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन आवरण को चीरकर टेंडन को उलनार की ओर खींचा जाता है, और रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तीक्ष्ण विच्छेदन द्वारा नेविकुलर अस्थि को उजागर किया जाता है, साथ ही नेविकुलर अस्थि के परिधीय कोमल ऊतकों को सावधानीपूर्वक पृथक किया जाता है ताकि नेविकुलर अस्थि को और अधिक उजागर किया जा सके (चित्र 4)। नॉनयूनियन के क्षेत्र, आर्टिकुलर कार्टिलेज की गुणवत्ता और नेविकुलर अस्थि के इस्किमिया की मात्रा की पुष्टि करें। टूर्निकेट को ढीला करने के बाद, नेविकुलर अस्थि के समीपस्थ ध्रुव पर बिंदुवार रक्तस्राव के लिए निरीक्षण करें ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि इस्केमिक नेक्रोसिस है या नहीं। यदि नेविकुलर नेक्रोसिस रेडियल कार्पल या इंटरकार्पल आर्थराइटिस से संबंधित नहीं है, तो MFC VGB का उपयोग किया जा सकता है।
चित्र 4. नेविकुलर सर्जिकल दृष्टिकोण: (A) चीरा अनुप्रस्थ कार्पल टनल से 8 सेमी समीपस्थ शुरू होता है और रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे को चीरे के दूरस्थ भाग तक फैलाता है, जो अनुप्रस्थ कार्पल टनल पर अंगूठे के आधार की ओर मुड़ा होता है। (B) रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन म्यान को चीरा जाता है और टेंडन को उलनारली खींचा जाता है, और नेविकुलर अस्थि को रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तीक्ष्ण विच्छेदन द्वारा उजागर किया जाता है। (C) नेविकुलर अस्थि-विच्छेदन के क्षेत्र की पहचान करें।
घुटने के जोड़ की रेखा के समीप, मध्य ऊरु पेशी के पीछे की सीमा पर 15-20 सेमी लंबा एक चीरा लगाया जाता है, और एमएफसी रक्त आपूर्ति को उजागर करने के लिए पेशी को आगे की ओर खींचा जाता है (चित्र 5)। एमएफसी रक्त आपूर्ति आमतौर पर डीजीए और एसएमजीए की संधि शाखाओं द्वारा की जाती है, जो आमतौर पर डीजीए की बड़ी संधि शाखा और संबंधित शिरा को लेती है। संवहनी पेडिकल को समीपस्थ रूप से मुक्त किया जाता है, इस प्रकार अस्थि सतह पर पेरीओस्टेम और ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं की सुरक्षा का ध्यान रखा जाता है।
चित्र 5. एमएफसी तक शल्य चिकित्सा द्वारा पहुँच: (ए) घुटने के जोड़ की रेखा से मध्य ऊरु पेशी के पीछे की सीमा के साथ 15-20 सेमी लंबा चीरा लगाया जाता है। (बी) एमएफसी रक्त आपूर्ति को उजागर करने के लिए पेशी को आगे की ओर खींचा जाता है।
नेविकुलर हड्डी की तैयारी
नेविकुलर डीआईएसआई विकृति को ठीक किया जाना चाहिए और सामान्य रेडियल ल्यूनेट कोण (चित्र 6) को बहाल करने के लिए फ्लोरोस्कोपी के तहत कलाई को मोड़कर प्रत्यारोपण से पहले ओस्टियोकॉन्ड्रल अस्थि ग्राफ्ट के क्षेत्र को तैयार किया जाना चाहिए। रेडियल ल्यूनेट जोड़ को स्थिर करने के लिए पृष्ठीय से मेटाकार्पल तक 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) किर्श्नर पिन को पर्क्यूटेनियस रूप से ड्रिल किया जाता है, और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर मैलयूनियन गैप दिखाई देता है। फ्रैक्चर वाले स्थान को नरम ऊतक से साफ किया गया और प्लेट स्प्रेडर की मदद से आगे खोला गया। हड्डी को समतल करने और यह सुनिश्चित करने के लिए कि प्रत्यारोपण फ्लैप एक कील की तुलना में एक आयताकार संरचना जैसा दिखता है, एक छोटी रेसिप्रोकेटिंग आरी का उपयोग किया जाता है, जिसके लिए आवश्यक है कि नेविकुलर गैप को पृष्ठीय पक्ष की तुलना में हथेली की तरफ अधिक चौड़े गैप के साथ संभाला जाए। अंतराल को खोलने के बाद, अस्थि प्रत्यारोपण की सीमा निर्धारित करने के लिए दोष को तीन आयामों में मापा जाता है, जो आमतौर पर प्रत्यारोपण के सभी तरफ 10-12 मिमी लंबाई का होता है।
चित्र 6. कलाई के फ्लोरोस्कोपिक फ्लेक्सन द्वारा नेविकुलर की झुकी हुई पीठ की विकृति का सुधार, सामान्य रेडियल-चंद्र संरेखण को बहाल करने के लिए। रेडियल ल्यूनेट जोड़ को स्थिर करने के लिए, नेविकुलर मैलयूनियन गैप को उजागर करने और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर अस्थि की सामान्य ऊँचाई को बहाल करने के लिए, एक 0.0625-फुट (लगभग 1.5-मिमी) किर्श्नर पिन को पृष्ठीय से मेटाकार्पल तक पर्क्यूटेनियस रूप से ड्रिल किया जाता है। इस गैप के आकार से उस फ्लैप के आकार का अनुमान लगाया जाता है जिसे इंटरसेप्ट करना होगा।
अस्थिउच्छेदन
औसत दर्जे की ऊरु कंडाइल के संवहनी क्षेत्र को हड्डी निष्कर्षण के क्षेत्र के रूप में चुना जाता है, और हड्डी निष्कर्षण का क्षेत्र पर्याप्त रूप से चिह्नित किया जाता है। औसत दर्जे की संपार्श्विक स्नायु को चोट न पहुँचाने के लिए सावधान रहें। पेरीओस्टेम को काट दिया जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार हड्डी का फ्लैप एक घूमने वाले आरी के साथ काटा जाता है, फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए एक तरफ 45 डिग्री पर दूसरा हड्डी ब्लॉक काटा जाता है (चित्र 7)। 7)। फ्लैप के पेरीओस्टेम, कॉर्टिकल हड्डी और कैंसिलस हड्डी को अलग न करने के लिए सावधानी बरतनी चाहिए। फ्लैप के माध्यम से रक्त प्रवाह का निरीक्षण करने के लिए निचले छोर के टूर्निकेट को छोड़ दिया जाना चाहिए, ऊरु कंडिलर दोष को अस्थि प्रत्यारोपण से भर दिया जाता है, तथा चीरे को सूखाकर परत दर परत बंद कर दिया जाता है।
चित्र 7. एमएफसी अस्थि फ्लैप हटाना। (ए) नेविकुलर स्थान को भरने के लिए पर्याप्त ऑस्टियोटॉमी क्षेत्र को चिह्नित किया जाता है, पेरीओस्टेम को चीरा जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार अस्थि फ्लैप एक रेसिप्रोकेटिंग आरी से काटा जाता है। (बी) फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए एक तरफ 45° पर हड्डी का दूसरा टुकड़ा काटा जाता है।
फ्लैप प्रत्यारोपण और स्थिरीकरण
अस्थि फ्लैप को उचित आकार में काटा जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि संवहनी पेडिकल पर दबाव न पड़े या पेरीओस्टेम छिल न जाए। फ्लैप को नेवीक्यूलर अस्थि दोष वाले क्षेत्र में धीरे से प्रत्यारोपित किया जाता है, जिससे टक्कर न लगे, और खोखले नेवीक्यूलर स्क्रू से स्थिर किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए सावधानी बरती गई कि प्रत्यारोपित अस्थि ब्लॉक का पामर मार्जिन नेवीक्यूलर अस्थि के पामर मार्जिन के साथ समतल रहे या टक्कर से बचने के लिए थोड़ा दबा हुआ हो। नेवीक्यूलर अस्थि आकारिकी, बल रेखा और स्क्रू की स्थिति की पुष्टि के लिए फ्लोरोस्कोपी की गई। संवहनी फ्लैप धमनी को रेडियल धमनी के सिरे से किनारे तक और शिरापरक सिरे को रेडियल धमनी की साथी शिरा के सिरे से सिरे तक एनास्टोमोज करें (चित्र 8)। संयुक्त कैप्सूल की मरम्मत की जाती है, लेकिन संवहनी पेडिकल को बचाया जाता है।
चित्र 8. अस्थि फ्लैप प्रत्यारोपण, स्थिरीकरण और संवहनी सम्मिलन। अस्थि फ्लैप को नेविकुलर अस्थि दोष वाले क्षेत्र में धीरे से प्रत्यारोपित किया जाता है और खोखले नेविकुलर स्क्रू या किर्श्नर पिन से स्थिर किया जाता है। इस बात का ध्यान रखा जाता है कि प्रत्यारोपित अस्थि ब्लॉक का मेटाकार्पल किनारा नेविकुलर अस्थि के मेटाकार्पल किनारे के साथ समतल हो या थोड़ा दबा हुआ हो ताकि दबाव से बचा जा सके। संवहनी फ्लैप धमनी का रेडियल धमनी से सिरे से सिरे तक सम्मिलन किया गया, और शिरा के सिरे को रेडियल धमनी की साथी शिरा से सिरे से सिरे तक सम्मिलन किया गया।
शल्यक्रिया पश्चात पुनर्वास
मौखिक एस्पिरिन 325 मिलीग्राम प्रति दिन (1 महीने के लिए), प्रभावित अंग पर ऑपरेशन के बाद वजन उठाने की अनुमति है, घुटने को ब्रेक लगाने से रोगी की बेचैनी कम हो सकती है, यह रोगी की सही समय पर हिलने-डुलने की क्षमता पर निर्भर करता है। एक बैसाखी का पार्श्विक सहारा दर्द को कम कर सकता है, लेकिन बैसाखी का लंबे समय तक सहारा आवश्यक नहीं है। सर्जरी के 2 हफ्ते बाद टांके हटा दिए गए और म्यूनस्टर या लंबी बांह से अंगूठे तक की कास्ट को 3 हफ्ते तक लगा रहने दिया गया। उसके बाद, फ्रैक्चर ठीक होने तक छोटी बांह से अंगूठे तक की कास्ट का उपयोग किया जाता है। 3-6 हफ्ते के अंतराल पर एक्स-रे लिए जाते हैं और सीटी द्वारा फ्रैक्चर के ठीक होने की पुष्टि की जाती है। इसके बाद, सक्रिय और निष्क्रिय फ्लेक्सन और एक्सटेंशन गतिविधियों को धीरे-धीरे शुरू किया जाना चाहिए
प्रमुख जटिलताएँ
घुटने के जोड़ की मुख्य जटिलताओं में घुटने का दर्द या तंत्रिका क्षति शामिल है। घुटने का दर्द मुख्यतः सर्जरी के 6 सप्ताह के भीतर हुआ, और सैफेनस तंत्रिका क्षति के कारण कोई संवेदी हानि या दर्दनाक न्यूरोमा नहीं पाया गया। कलाई की मुख्य जटिलताओं में दुर्दम्य अस्थि असंयुक्तता, दर्द, जोड़ों में अकड़न, कमज़ोरी, रेडियल कलाई या इंटरकार्पल हड्डियों का प्रगतिशील ऑस्टियोआर्थराइटिस, और पेरीओस्टियल हेटेरोटोपिक ऑसिफिकेशन का जोखिम भी बताया गया है।
प्रोक्सिमल पोल एवस्कुलर नेक्रोसिस और कार्पल पतन के साथ स्कैफॉइड नॉनयूनियन के लिए फ्री मेडियल फेमोरल कॉन्डाइल वैस्कुलराइज्ड बोन ग्राफ्टिंग
पोस्ट करने का समय: 28 मई 2024
