नेविकुलर हड्डी के लगभग 5-15% तीव्र फ्रैक्चर में नेविकुलर मैलूनियन होता है, और लगभग 3% मामलों में नेविकुलर नेक्रोसिस हो जाता है। नेविकुलर मैलूनियन के जोखिम कारकों में निदान में चूक या देरी, फ्रैक्चर लाइन का समीपस्थ होना, 1 मिमी से अधिक विस्थापन और कार्पल अस्थिरता के साथ फ्रैक्चर शामिल हैं। यदि इसका इलाज न किया जाए, तो नेविकुलर ऑस्टियोकोंड्रल नॉनयूनियन अक्सर ट्रॉमेटिक आर्थराइटिस से जुड़ा होता है, जिसे कोलैप्सिंग ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ नेविकुलर ऑस्टियोकोंड्रल नॉनयूनियन भी कहा जाता है।
वैस्कुलराइज्ड फ्लैप के साथ या उसके बिना बोन ग्राफ्टिंग का उपयोग नेविकुलर ऑस्टियोकोंड्रल नॉनयूनियन के उपचार के लिए किया जा सकता है। हालांकि, नेविकुलर हड्डी के समीपस्थ ध्रुव के ऑस्टियोनेक्रोसिस वाले रोगियों के लिए, वैस्कुलर टिप के बिना बोन ग्राफ्टिंग के परिणाम संतोषजनक नहीं होते हैं, और हड्डी के ठीक होने की दर केवल 40%-67% होती है। इसके विपरीत, वैस्कुलराइज्ड फ्लैप के साथ बोन ग्राफ्टिंग की उपचार दर 88%-91% तक हो सकती है। नैदानिक अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले प्रमुख वैस्कुलराइज्ड बोन फ्लैप में 1,2-ICSRA-टिप वाला डिस्टल रेडियस फ्लैप, बोन ग्राफ्ट + वैस्कुलर बंडल इम्प्लांट, पाल्मर रेडियस फ्लैप, वैस्कुलराइज्ड टिप के साथ फ्री इलियाक बोन फ्लैप और मेडियल फेमोरल कोंडाइलर बोन फ्लैप (MFC VBG) आदि शामिल हैं। वैस्कुलराइज्ड टिप के साथ बोन ग्राफ्टिंग के परिणाम संतोषजनक होते हैं। फ्री एमएफसी वीबीजी को मेटाकार्पल कोलैप्स के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर के उपचार में प्रभावी दिखाया गया है, और एमएफसी वीबीजी अवरोही घुटने की धमनी की आर्टिकुलर शाखा को मुख्य पोषण शाखा के रूप में उपयोग करता है। अन्य फ्लैप्स की तुलना में, एमएफसी वीबीजी नेविकुलर हड्डी के सामान्य आकार को बहाल करने के लिए पर्याप्त संरचनात्मक सहायता प्रदान करता है, विशेष रूप से झुकी हुई पीठ की विकृति के साथ नेविकुलर फ्रैक्चर ऑस्टियोकोंड्रोसिस में (चित्र 1)। प्रगतिशील कार्पल कोलैप्स के साथ नेविकुलर ऑस्टियोकोंड्रल ऑस्टियोनेक्रोसिस के उपचार में, 1,2-आईसीएसआरए-टिप वाले डिस्टल रेडियस फ्लैप की हड्डी ठीक होने की दर केवल 40% बताई गई है, जबकि एमएफसी वीबीजी की हड्डी ठीक होने की दर 100% है।
चित्र 1. नेविकुलर हड्डी का फ्रैक्चर जिसमें "झुकी हुई पीठ" जैसी विकृति है, सीटी स्कैन में नेविकुलर हड्डियों के बीच लगभग 90° के कोण पर फ्रैक्चर ब्लॉक दिखाई देता है।
ऑपरेशन से पहले की तैयारी
प्रभावित कलाई की शारीरिक जांच के बाद, कलाई के ढहने की स्थिति का आकलन करने के लिए इमेजिंग जांच आवश्यक है। फ्रैक्चर की स्थिति, विस्थापन की मात्रा और टूटे हुए सिरे के क्षरण या सख्त होने की पुष्टि के लिए सादे एक्स-रे उपयोगी होते हैं। कलाई के ढहने, कलाई की पृष्ठीय अस्थिरता (DISI) का आकलन करने के लिए पश्च-अग्र छवियों का उपयोग किया जाता है, जिसमें संशोधित कलाई ऊंचाई अनुपात (ऊंचाई/चौड़ाई) ≤1.52 या रेडियल ल्यूनेट कोण 15° से अधिक होता है। एमआरआई या सीटी स्कैन से नेविकुलर हड्डी के गलत संरेखण या अस्थि-अस्थि-क्षय का निदान करने में मदद मिल सकती है। नेविकुलर हड्डी के पार्श्व एक्स-रे या तिरछे सैजिटल सीटी स्कैन में 45° से अधिक का नेविकुलर कोण नेविकुलर हड्डी के छोटे होने का संकेत देता है, जिसे "बो बैक डिफॉर्मिटी" के नाम से जाना जाता है। एमआरआई टी1, टी2 में कम सिग्नल नेविकुलर हड्डी के नेक्रोसिस का संकेत देता है, लेकिन फ्रैक्चर के ठीक होने का निर्धारण करने में एमआरआई का कोई स्पष्ट महत्व नहीं है।
संकेत और विपरीत संकेत:
धनुषाकार पीठ विकृति और DISI के साथ नेविकुलर ऑस्टियोकोंड्रल नॉनयूनियन; एमआरआई नेविकुलर हड्डी के इस्केमिक नेक्रोसिस को दर्शाता है, इंट्राऑपरेटिव रूप से टूर्निकेट का ढीला होना और फ्रैक्चर के टूटे हुए सिरे का अवलोकन करने पर पता चलता है कि नेविकुलर हड्डी अभी भी सफेद स्क्लेरोटिक हड्डी है; प्रारंभिक वेज बोन ग्राफ्टिंग या स्क्रू इंटरनल फिक्सेशन की विफलता के लिए बड़े VGB संरचनात्मक बोन ग्राफ्टिंग (＞1cm³) की आवश्यकता होती है। रेडियल कार्पल जोड़ के ऑस्टियोआर्थराइटिस के प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष; यदि कोलैप्सिंग ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ महत्वपूर्ण नेविकुलर मैलूनियन हुआ है, तो कलाई का डेनरवेशन, नेविकुलर ऑस्टियोटॉमी, क्वाड्रैंगुलर फ्यूजन, प्रॉक्सिमल कार्पल ऑस्टियोटॉमी, टोटल कार्पल फ्यूजन आदि की आवश्यकता हो सकती है; नेविकुलर मैलूनियन, प्रॉक्सिमल नेक्रोसिस, लेकिन सामान्य नेविकुलर हड्डी आकृति विज्ञान के साथ (उदाहरण के लिए, प्रॉक्सिमल पोल में खराब रक्त आपूर्ति के साथ गैर-विस्थापित नेविकुलर फ्रैक्चर); अस्थि-अणु विच्छेदन के बिना नेविकुलर विकृति का छोटा होना। (1,2-ICSRA को डिस्टल रेडियस फ्लैप के विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है)।
अनुप्रयुक्त शरीर रचना विज्ञान
एमएफसी वीबीजी को कई छोटी अंतरास्थि ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं (औसत 30, 20-50) द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है, जिनमें से सबसे प्रचुर मात्रा में रक्त की आपूर्ति मेडियल फेमोरल कंडाइल के पीछे की ओर (औसत 6.4) होती है, इसके बाद आगे की ओर (औसत 4.9) होती है (चित्र 2)। इन ट्रोफोब्लास्टिक वाहिकाओं को मुख्य रूप से अवरोही जेनिकुलेट धमनी (डीजीए) और/या सुपीरियर मेडियल जेनिकुलेट धमनी (एसएमजीए) द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है, जो सतही फेमोरल धमनी की एक शाखा है जो आर्टिकुलर, मस्कुलोक्यूटेनियस और/या सैफेनस तंत्रिका शाखाओं को भी जन्म देती है। डीजीए (DGA) की उत्पत्ति मेडियल मैलियोलस के मेडियल उभार के समीपस्थ सतही फेमोरल धमनी से होती है, या आर्टिकुलर सतह से 13.7 सेमी (10.5-17.5 सेमी) समीपस्थ होती है, और शव नमूनों में शाखाओं की स्थिरता 89% थी (चित्र 3)। डीजीए मेडियल मैलियोलस विदर के 13.7 सेमी (10.5 सेमी-17.5 सेमी) समीपस्थ या आर्टिकुलर सतह के समीपस्थ सतही फेमोरल धमनी से उत्पन्न होती है, जिसमें शव नमूने में 100% शाखाओं की स्थिरता और लगभग 0.78 मिमी का व्यास दिखाया गया है। इसलिए, डीजीए या एसएमजीए दोनों ही स्वीकार्य हैं, हालांकि पोत की लंबाई और व्यास के कारण पूर्व टिबिया के लिए अधिक उपयुक्त है।
चित्र 2. सेमीटेंडिनोसस और मेडियल कोलैटरल लिगामेंट के बीच क्षैतिज रेखा के अनुदिश एमएफसी ट्रॉफोब्लास्ट वाहिकाओं का चार-चतुर्थांश वितरण (ए), ग्रेटर ट्रोकेन्टर की रेखा (बी), पटेला के सुपीरियर पोल की रेखा (सी), और एंटीरियर मेनिस्कस की रेखा (डी)।
चित्र 3. एमएफसी संवहनी संरचना: (ए) अस्थिविहीन शाखाएँ और एमएफसी ट्रोफोब्लास्टिक संवहनी संरचना, (बी) जोड़ रेखा से संवहनी उद्गमों की दूरी
सर्जिकल पहुंच
मरीज को जनरल एनेस्थीसिया देकर पीठ के बल लिटाया जाता है और प्रभावित अंग को सर्जरी टेबल पर रखा जाता है। आमतौर पर, हड्डी का टुकड़ा उसी तरफ के मीडियल फीमोरल कॉन्डाइल से लिया जाता है, ताकि सर्जरी के बाद मरीज बैसाखी के सहारे चल सके। यदि घुटने के उसी तरफ पहले कोई चोट या सर्जरी हुई हो, तो दूसरी तरफ के घुटने को भी चुना जा सकता है। घुटने को मोड़ा जाता है और कूल्हे को बाहर की ओर घुमाया जाता है, और ऊपरी और निचले दोनों अंगों पर टूर्निकेट लगाए जाते हैं। सर्जरी के लिए एक्सटेंडेड रुसे विधि का उपयोग किया जाता है, जिसमें चीरा ट्रांसवर्स कार्पल टनल से 8 सेमी प्रॉक्सिमल से शुरू होकर रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे से डिस्टल दिशा में जाता है, और फिर ट्रांसवर्स कार्पल टनल पर अंगूठे के आधार की ओर मुड़ते हुए ग्रेटर ट्रोकेन्टर के स्तर पर समाप्त होता है। रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन शीथ को चीरा लगाकर टेंडन को अलनार दिशा में खींचा जाता है, और रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज चीरा लगाकर नेविकुलर हड्डी को उजागर किया जाता है। नेविकुलर हड्डी के परिधीय नरम ऊतकों को सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है ताकि नेविकुलर हड्डी को और अधिक स्पष्ट रूप से देखा जा सके (चित्र 4)। नॉनयूनियन के क्षेत्र, आर्टिकुलर कार्टिलेज की गुणवत्ता और नेविकुलर हड्डी में इस्केमिया की मात्रा की पुष्टि करें। टूर्निकेट को ढीला करने के बाद, नेविकुलर हड्डी के समीपस्थ सिरे पर बिंदुदार रक्तस्राव की जांच करें ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि इस्केमिक नेक्रोसिस है या नहीं। यदि नेविकुलर नेक्रोसिस रेडियल कार्पल या इंटरकार्पल आर्थराइटिस से संबंधित नहीं है, तो एमएफसी वीजीबी का उपयोग किया जा सकता है।
चित्र 4. नेविकुलर शल्य चिकित्सा विधि: (A) चीरा अनुप्रस्थ कार्पल टनल से 8 सेमी समीपस्थ से शुरू होता है और रेडियल फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस टेंडन के रेडियल किनारे को चीरे के दूरस्थ भाग तक फैलाता है, जिसे अनुप्रस्थ कार्पल टनल पर अंगूठे के आधार की ओर मोड़ा जाता है। (B) रेडियल लॉन्गिसिमस टेंडन के टेंडन आवरण को काटा जाता है और टेंडन को अलनार दिशा में खींचा जाता है, और रेडियल ल्यूनेट और रेडियल नेविकुलर हेड लिगामेंट्स के साथ तेज चीर-फाड़ द्वारा नेविकुलर हड्डी को उजागर किया जाता है। (C) नेविकुलर अस्थि असंतुलन के क्षेत्र की पहचान करें।
घुटने के जोड़ की रेखा के समीप, मध्य जांघ की मांसपेशी की पश्च सीमा के अनुदिश 15-20 सेंटीमीटर लंबा चीरा लगाया जाता है, और मांसपेशी को आगे की ओर खींचकर एमएफसी की रक्त आपूर्ति को उजागर किया जाता है (चित्र 5)। एमएफसी की रक्त आपूर्ति सामान्यतः डीजीए और एसएमजीए की आर्टिकुलर शाखाओं द्वारा होती है, जिसमें आमतौर पर डीजीए की बड़ी जोड़ शाखा और उससे जुड़ी शिरा का उपयोग किया जाता है। संवहनी पेडीकल को समीपस्थ रूप से मुक्त किया जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि अस्थि सतह पर पेरिओस्टियम और ट्रॉफोब्लास्टिक वाहिकाओं की रक्षा की जाए।
चित्र 5. एमएफसी तक शल्य चिकित्सा द्वारा पहुंच: (ए) घुटने के जोड़ की रेखा से मध्य जांघ की मांसपेशी की पश्च सीमा के साथ समीपस्थ रूप से 15-20 सेमी लंबा चीरा लगाया जाता है। (बी) एमएफसी की रक्त आपूर्ति को उजागर करने के लिए मांसपेशी को आगे की ओर खींचा जाता है।
नेविकुलर हड्डी की तैयारी
नेविकुलर DISI विकृति को ठीक किया जाना चाहिए और प्रत्यारोपण से पहले ऑस्टियोकोंड्रल बोन ग्राफ्ट के क्षेत्र को फ्लोरोस्कोपी के तहत कलाई को मोड़कर तैयार किया जाना चाहिए ताकि सामान्य रेडियल ल्यूनेट कोण बहाल हो सके (चित्र 6)। रेडियल ल्यूनेट जोड़ को स्थिर करने के लिए लगभग 1.5 मिमी (0.0625 फुट) की किर्शनेर पिन को पृष्ठीय भाग से मेटाकार्पल तक त्वचा के माध्यम से ड्रिल किया जाता है, और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर मैलूनियन गैप दिखाई देता है। फ्रैक्चर वाले स्थान से नरम ऊतक को हटा दिया गया और प्लेट स्प्रेडर की सहायता से इसे और अधिक फैलाया गया। हड्डी को चपटा करने और यह सुनिश्चित करने के लिए कि प्रत्यारोपण फ्लैप एक आयताकार संरचना जैसा दिखे, एक छोटी प्रत्यावर्ती आरी का उपयोग किया जाता है, जिसके लिए आवश्यक है कि नेविकुलर गैप को पृष्ठीय भाग की तुलना में हथेली की ओर अधिक चौड़ा रखा जाए। गैप खोलने के बाद, बोन ग्राफ्ट की सीमा निर्धारित करने के लिए दोष को तीन आयामों में मापा जाता है, जो आमतौर पर ग्राफ्ट के सभी किनारों पर 10-12 मिमी की लंबाई का होता है।
चित्र 6. कलाई के फ्लोरोस्कोपिक फ्लेक्सन द्वारा नेविकुलर हड्डी की झुकी हुई पीठ की विकृति का सुधार, जिससे रेडियल-लूनर संरेखण को सामान्य स्थिति में लाया जा सके। रेडियल लूनेट जोड़ को स्थिर करने के लिए, लगभग 1.5 मिमी (0.0625 फुट) की किर्शनेर पिन को पृष्ठीय भाग से मेटाकार्पल तक त्वचा के माध्यम से ड्रिल किया जाता है, जिससे नेविकुलर हड्डी के गलत जुड़ाव का अंतर दिखाई देता है और कलाई को सीधा करने पर नेविकुलर हड्डी की सामान्य ऊंचाई बहाल हो जाती है। इस अंतर का आकार उस फ्लैप के आकार का अनुमान लगाता है जिसे बीच में रोकना होगा।
ओस्टियोटॉमी
मेडियल फीमोरल कोंडाइल के संवहनीकृत क्षेत्र को अस्थि निष्कर्षण क्षेत्र के रूप में चुना जाता है, और अस्थि निष्कर्षण क्षेत्र को ठीक से चिह्नित किया जाता है। मेडियल कोलैटरल लिगामेंट को चोट न पहुँचाने का ध्यान रखें। पेरिओस्टियम को चीरा जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार अस्थि फ्लैप रेसिप्रोकेटिंग आरी से काटा जाता है, फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए एक तरफ 45° के कोण पर एक दूसरा अस्थि ब्लॉक काटा जाता है (चित्र 7)। फ्लैप के पेरिओस्टियम, कॉर्टिकल अस्थि और कैंसलस अस्थि को अलग न करने का ध्यान रखा जाना चाहिए। फ्लैप के माध्यम से रक्त प्रवाह का निरीक्षण करने के लिए निचले सिरे के टूर्निकेट को ढीला किया जाना चाहिए, और बाद में संवहनी एनास्टोमोसिस की अनुमति देने के लिए संवहनी पेडीकल को कम से कम 6 सेमी तक समीपस्थ रूप से मुक्त किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो फीमोरल कोंडाइल के भीतर थोड़ी मात्रा में कैंसलस अस्थि को जारी रखा जा सकता है। फीमोरल कोंडाइलर दोष को बोन ग्राफ्ट सब्स्टिट्यूट से भरा जाता है, और चीरे से द्रव निकालकर उसे परत दर परत बंद कर दिया जाता है।
चित्र 7. एमएफसी अस्थि फ्लैप को हटाना। (ए) नेविकुलर स्पेस को भरने के लिए पर्याप्त ओस्टियोटॉमी क्षेत्र को चिह्नित किया जाता है, पेरिओस्टियम को काटा जाता है, और वांछित फ्लैप के लिए उपयुक्त आकार का एक आयताकार अस्थि फ्लैप रेसिप्रोकेटिंग आरी से काटा जाता है। (बी) फ्लैप की अखंडता सुनिश्चित करने के लिए एक तरफ से 45° के कोण पर हड्डी का दूसरा टुकड़ा काटा जाता है।
फ्लैप प्रत्यारोपण और स्थिरीकरण
हड्डी के फ्लैप को उचित आकार में काटा जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि रक्त वाहिका पेडीकल पर दबाव न पड़े और पेरिओस्टियम न छिले। फ्लैप को धीरे से नेविकुलर हड्डी के दोष वाले क्षेत्र में प्रत्यारोपित किया जाता है, जिससे दबाव न पड़े, और खोखले नेविकुलर स्क्रू से स्थिर किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए सावधानी बरती गई कि प्रत्यारोपित हड्डी के ब्लॉक का पाल्मर किनारा नेविकुलर हड्डी के पाल्मर किनारे के साथ समतल हो या उसे थोड़ा दबा हुआ रखा जाए ताकि टकराव से बचा जा सके। नेविकुलर हड्डी की आकृति विज्ञान, बल की रेखा और स्क्रू की स्थिति की पुष्टि के लिए फ्लोरोस्कोपी की गई। रक्त वाहिका फ्लैप धमनी को रेडियल धमनी के सिरे से सिरे तक और शिरापरक सिरे को रेडियल धमनी की साथी शिरा के सिरे से सिरे तक जोड़ा गया (चित्र 8)। जोड़ कैप्सूल की मरम्मत की जाती है, लेकिन रक्त वाहिका पेडीकल को नहीं छुआ जाता है।
चित्र 8. अस्थि फ्लैप प्रत्यारोपण, स्थिरीकरण और संवहनी एनास्टोमोसिस। अस्थि फ्लैप को नेविकुलर अस्थि दोष के क्षेत्र में धीरे से प्रत्यारोपित किया जाता है और खोखले नेविकुलर स्क्रू या किर्शनेर पिन से स्थिर किया जाता है। यह सुनिश्चित किया जाता है कि प्रत्यारोपित अस्थि ब्लॉक का मेटाकार्पल किनारा नेविकुलर अस्थि के मेटाकार्पल किनारे के साथ समतल हो या थोड़ा दबा हुआ हो ताकि टकराव से बचा जा सके। संवहनी फ्लैप धमनी का रेडियल धमनी से अंत-से-अंत तक एनास्टोमोसिस किया गया, और शिरा के सिरे का रेडियल धमनी की साथी शिरा से अंत-से-अंत तक एनास्टोमोसिस किया गया।
ऑपरेशन के बाद पुनर्वास
प्रतिदिन 325 मिलीग्राम एस्पिरिन (1 महीने तक) मौखिक रूप से दी जाती है। प्रभावित अंग पर ऑपरेशन के बाद वजन डालना अनुमत है। घुटने को मोड़ने से रोगी की असुविधा कम हो सकती है, बशर्ते रोगी सही समय पर चलने में सक्षम हो। एक बैसाखी का सहारा लेने से दर्द कम हो सकता है, लेकिन लंबे समय तक बैसाखी का सहारा लेना आवश्यक नहीं है। टांके सर्जरी के 2 सप्ताह बाद हटा दिए गए और म्यूएनस्टर या अंगूठे तक का लंबा प्लास्टर 3 सप्ताह तक लगा रहा। इसके बाद, फ्रैक्चर ठीक होने तक अंगूठे तक का छोटा प्लास्टर लगाया जाता है। 3-6 सप्ताह के अंतराल पर एक्स-रे किए जाते हैं और सीटी स्कैन द्वारा फ्रैक्चर के ठीक होने की पुष्टि की जाती है। इसके बाद, सक्रिय और निष्क्रिय फ्लेक्सन और एक्सटेंशन गतिविधियां धीरे-धीरे शुरू की जानी चाहिए, और व्यायाम की तीव्रता और आवृत्ति को धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए।
प्रमुख जटिलताएं
घुटने के जोड़ की मुख्य जटिलताओं में घुटने में दर्द या तंत्रिका क्षति शामिल हैं। घुटने में दर्द मुख्य रूप से सर्जरी के 6 सप्ताह के भीतर हुआ, और सैफेनस तंत्रिका क्षति के कारण कोई संवेदी हानि या दर्दनाक न्यूरोमा नहीं पाया गया। कलाई की मुख्य जटिलताओं में हड्डियों का बार-बार न जुड़ना, दर्द, जोड़ों में अकड़न, कमजोरी, रेडियल कलाई या इंटरकार्पल हड्डियों का प्रगतिशील ऑस्टियोआर्थराइटिस शामिल हैं, और पेरिओस्टियल हेटेरोटोपिक ओसिफिकेशन का जोखिम भी बताया गया है।
प्रॉक्सिमल पोल एवास्कुलर नेक्रोसिस और कार्पल कोलैप्स के साथ स्केफॉइड नॉनयूनियन के लिए फ्री मेडियल फेमोरल कोंडाइल वैस्कुलराइज्ड बोन ग्राफ्टिंग
पोस्ट करने का समय: 28 मई 2024
